小儿麻醉潜在风险2.docVIP

综述 小儿麻醉－潜在的风险及其并发症：第二部分 BRITTA S.VON UNGERN－STERNBERG 医学博士 和WALID HABRE 医学、哲学博士 小儿麻醉单位，日内瓦儿童医院，日内瓦，瑞士 关键词：麻醉、术前评估、危险因子、并发症、术前测试 代谢 肥胖症 儿童期肥胖症正在迅速增长，并影响到三分之一的儿童人口（1，2）。为了评估肥胖的程度，根据年龄和性别相关曲线评估体重指数（BMI），体重指数大致随着年龄的改变而改变。肥胖儿童与正常体重儿童相比，术前不利事件增加近一倍。 呼吸道高反应性、哮喘和呼吸道感染在肥胖儿童中比普通儿童更常见（3－5）。另外，功能残气量和用力肺活量在肥胖儿童中被减少，并且OSAS的发病率更高（2，6）。高血压，非胰岛素依赖性糖尿病，胃食管返流和潜在的胃排空时间延长也十分常见。 合适的剂量使用制度对肥胖儿童来说很少存在，大多数药物应按体重被给予，这可能很难作决定。在围手术期，呼吸抑制的风险增加和OSAS的高发生率应该被考虑到，并且在这高危人群中要非常谨慎，避免低氧血症。 糖尿病 糖尿病在儿童人口中的流行随着肥胖症的增加而增加。90％糖尿病患儿表现为I型糖尿病（胰岛素依赖型），2－3％表现为II型（非胰岛素依赖型）而剩下的存在其它类型，如：成熟的青年发病型糖尿病，胰岛素抵抗综合征，遗传综合征，胰腺缺陷或继发性糖尿病（7，8）。 麻醉和手术通过增加分解代谢激素的分泌（皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素）和抑制胰岛素的分泌，导致一个典型的代谢应激反应（8）。因此，加强糖尿病患儿管理必须避免血糖水平的大的波动和（维持）电解质的平衡。 安排患儿在早晨较早时间手术是有用的，这可避免长时间的禁食。在围手术期静脉注射葡萄糖和胰岛素提供稳定的血糖控制（9）。大多数患儿需要0.01－0.2 U/kg.h的胰岛素且胰岛素的量应适应患儿的血糖水平（8）.血糖、血钾和酸碱估测在围手术期应依据手术大小和儿童的禁食时间被定期执行。 长期类固醇治疗 尽管缺乏有力的证据，广泛建议对那些接受长期口服皮质醇治疗的患儿（2月）给予皮质类固醇，使之在术前达到一个“应激剂量”水平。日常内源性糖皮质激素分泌的量估计为5－10mg/m2，但在刺激下能增加到每天100mg/m2。术前，长期进行类固醇治疗的儿童应该接受他们的日常剂量，通过口服或肠外给药，并且根据手术时间和大小，给予一个适合的额外的“应激剂量”，以避免大剂量类固醇的副作用（伤口愈合差，血糖控制不足，，高血压，电解质，免疫抑制强的松龙泼尼松甲泼尼龙地塞米松’s综合征—21三体 Down’s综合征是最常见的染色体疾病相关疾病，并且在新生儿中的发生率约为1/650。从他特征性的扁平脸、吐舌、内毗关节可过度弯曲’s 综合征 、DiGeorge综合征、Down综合征（21三体）、Edwards’ 综合征（18三体）、Goldenhar’s综合征、Marfan综合征、Meckel’s综合征、Patau’s综合征（13三体）、多脾、Rubinstein’s综合征、皮脂腺痣综合征、TAR综合征（血小板减少，失半径综合征）、VACTERL(椎体、肛门、心脏、气管、食管、肾、肢体) 综合征、Williams综合征 与心肌病相关的综合征 Duchenne’s肌营养不良、Farber’s病、Friedreich’s共济失调、Hunter’s综合征、Hurler’s综合征、myotontic肌营养不良、McArdle’s病、Stevens-Johnson综合征 与心律失常或植物神经功能紊乱相关的综合征 Albrigth’s骨营养不良、Guillain-Barre综合征、Shy-Drager综合征、Wolff-Parkinson-White综合征、 与心肌病或血栓形成相关的综合征 Ehlers-Danlos综合征、Fabry’s综合征、Gronblad-Stranberg综合征、同型半胱氨酸尿症、Tangier病 Werner’s综合征 疫苗接种和感染性疾病 这个讨论仅指那些能被推迟且不存在儿童医疗不利事件的可选择的病例。疫苗接种随后可能出现局部肿胀、疼痛、发热、头痛、皮疹、疲倦和肌肉痛，所有这些能持续1天至3周（14）。近期疫苗接种对麻醉的影响没有很好地被研究过。许多国家实行常规免疫接种计划，这包括一些疫苗接种（大多数疫苗接种在不同的国家有不同的成分）在一岁之内。许多麻醉过程在这个年龄段执行且无明显的后遗症。这可能是明智的：推迟择期手术至免疫接种死亡的生物体（百日咳疫苗）或灭活毒素（破伤风和白喉类毒素）后至少3天；或减毒生物体（麻疹、腮腺炎、风疹、脊髓灰质炎病毒）后至少2周，来减少对疫苗产生全身反应的高峰与手术的巧合（14）。 麻醉、应激和创伤是所知的免疫系统抑制因子。因此，在有活动性疾病的病例或与