俯卧位与临床教学教材演示幻灯片.pptxVIP

更有效的机械通气：俯卧位通气 ---理论与实践 ARDS柏林定义轻度中度重度起病急性起病，一周内因已知病因导致的新发/恶化的呼吸综合征低氧血症使用PEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2 201–300使用PEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2 ≤ 200使用PEEP/CPAP≥10PaO2/FiO2 ≤ 100 with水肿原因不能完全用心衰或液体过负荷解释的呼吸衰竭影像学改变双肺斑片影双肺斑片影斑片影累及3/4肺区其他生理学紊乱N/AN/AVEcorret 10 L/min or Crs 40 ml/cmH2O*Not fully explained by effusions, nodules, masses, or lobar/lung collapse; use training set of CXRs**Need objective assessment if no risk factor present (see table)VEcorr = VE x PaCO2 / 40 (corrected for Body Surface Area)ARDS的病理生理肺容积明显降低肺泡水肿 肺泡表面活性物质的消耗或不足肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气/血流比例失调肺内分流和死腔样通气ECMOECCO2-RHFOViNONMBLow-Moderate PEEPProne PositioningIncreasing Intensity of InterventionNIVHigher PEEPLow Tidal Volume VentilationIncreasing Severity of Lung InjuryMild ARDSModerate ARDSSevere ARDS30015050250200100PaO2/FiO2小潮气量不能解决所有问题小潮气量(n = 15)常规潮气量(n = 15)P valueVt, ml/kg6 ? 110 ? 1 0.01setPEEP, cmH2O10 ? 410 ? 4n.s.PEEPtot, cmH2O11 ? 411 ? 4n.s.Pplat, cmH2O23 ? 830 ? 10 0.01PaCO2, mmHg60 ? 3538 ? 21 0.001pH7.21 ? 0.17.36 ? 0.1 0.001SBP, mmHg125 ? 25121 ? 20n.s.DBP, mmHg60 ? 960 ? 10n.s.HR, bpm101 ? 1593 ? 15n.s.肺泡塌陷的后果塌陷肺泡越多, 病死率越高！PEEP在ARDS中的物理学作用我们需要更多的选择！急性呼吸窘迫综合征的肺形态学改变病变不均一性改变 -重力依赖区重于重力非依赖区 病变的非均一性重力依赖区域的肺不张俯卧位增加二氧化碳清除俯卧位使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流俯卧位通气能显著改善ARDS患者氧合Crit Care. 200533241-347俯卧位改善氧合 的主要机制？ 通气血流比改善，分流量降低 -血流更多分布于通气良好区域？ -或通气更多分布于血流良好区域？ -或两者皆存在？俯卧位通气时肺内血流的分布改善肺部通气血流比值,使通气血流匹配;通过俯卧位 促进背侧肺泡复张,改善通气血流比值俯卧位改善气体分布的均一性Crit Care. 200533241-347Prone position augments recruitment and prevents alveolar overinflation in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med?2006 Jul 15;174(2):187-97. Epub 2006 Apr 27.无通气过度通气The?prone?position?eliminates?compression?of the?lungs?by the?heart./pubmed/?term=The+Prone+Position+eliminates++compression+of+lungs+by+the+heartAm J Respir Crit Care Med.?2000 May;161(5):1660-5.心脏下方肺容积占总肺容积的比例左肺组织右肺组织仰卧位42+8%16+4%俯卧位≤1%≤1%心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少,从而增加通气量,改善病人的氧合状态俯卧位通气适应症严重ARDS通气策略基础通气小潮气量，Vt 6ml/kg步骤1测量平台压，＜30cmH2O进入步骤2a ;＞ 30cmH2O进入步骤2b步骤2a实施肺复张和/或单独使用高PEEP步骤2b实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤