冠脉搭桥术后反复胸闷一例的双心诊治教学教材演示幻灯片.pptVIP

冠脉搭桥术后反复胸闷一例的双心诊治及心理动力学分析 李志梅 邯郸市第一医院心内科 主任医师 二级心理咨询师 病历简介 患者女性，66岁，主因发作性胸痛7月，加重1小时入院。 特点 ①老年女性，66岁。②慢性病程，急性发作。③7个月前出现急性心肌梗死合并室壁瘤，在我院行“冠脉造影术”提示“左主干伴多支病变”，3个月前至“阜外心血管病医院”行“冠脉搭桥术”及室壁瘤切除术。术后仍有间断胸闷发作，1小时前患者自觉胸闷症状再次发作，为求进一步诊治至我院急诊，急诊拟“胸闷待诊”收住入院。 ④既往“高血压”病史20年，慢性胃炎病史20年，4年前行“结肠息肉”手术（具体不详），“脑梗死”病史6年。对“青霉素、先锋”过敏。⑤查体:BP 130/70mmHg，心率76次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺腹阴性，双下肢无水肿。⑥辅助检查:入院心电图示：窦性心律，I、AVL、V5-6导联T波低平，浅倒置。肌钙蛋白-I(hsTnI)35.3 pg/mL 。 初步诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 陈旧性下壁、后壁心肌梗死 冠脉旁路移植术后 心功能III级（NYHA分级） 2.高血压2级（极高危） 3.陈旧性脑梗死 4.慢性胃炎 辅助检查 心脏彩超： CABG+室壁瘤切除术后节段性室壁运动减弱二、三尖瓣少量反流左室舒张功能减低、收缩功能大致正常 心功能：EF＝51％。 胸片： 心脏术后胸部改变 冠心病，冠状动脉搭桥术后： 乳内动脉桥闭塞。 另一支静脉桥闭塞。 余冠状动脉狭窄情况详见上述。建议：结合临床必要时冠造检查。 心理查房 睡眠差，不敢睡，怕睡过去醒不来。 疲劳，乏力，休息不过来。 胸闷气短，吸氧无效。需要站到窗户口长吸气后方缓解。症状发作时，是感觉自己的心跳明显。 躯体化症状自评量表（sss）51分全部为阳性症状 头晕 头痛 3 入睡困难3 易疲劳乏力3 情绪不佳3 胸闷、气短3 易紧张不安担忧害怕3 多思多虑 消极想法3 记忆减退2 口干2 颈部不适2 易伤心哭泣2 手脚发麻2 视物模糊2 易激动烦躁3 强迫思维3 肢体易出汗颤抖3 经常担心自己生病3 喜长叹气2 咽部不适、喉咙阻塞感2 易尿频、尿急 心理会谈 以上的症状，为3个月。即CABG术后出现的。 入睡困难，不敢睡，害怕睡眠中死过去。 胸闷、气短吸氧效差，需要站到窗口、长吸气后方可缓解。 症状发作时紧张、发抖，药物都拿不起来。 术后担心自己的病，感觉自己会越来越重，自己处理不了，还得麻烦别人（老伴）。 讨论分析 患者的症状是从做冠脉搭桥术之后开始出现的 冠脉搭桥术是一个相对大的手术。手术过程有一定的死亡率。 重大的手术往往对患者既是一个身体上的重创，也是一个心理上的重创。 这次事件的诱发了患者内在的不安全的心理动力。 急性焦虑发作与心绞痛 患者症状发作时紧张、发抖，药物都拿不起来。 是一次典型的急性焦虑发作的过程。 急性焦虑发作往往和心绞痛症状相混淆。 两者均为发作性，约10分钟左右达到高峰，持续约10-30分钟，个别会延续到1小时左右。 焦虑发作往往伴有紧张、惊恐、发抖哆嗦，坐卧不安等精神症状。 从既往病史窥探患者心理状态 既往“高血压”病史20年， 慢性胃炎病史20年， 4年前行“结肠息肉”手术（具体不详）， “脑梗死”病史6年。 从心身医学的范畴来讲高血压、慢性胃炎、结肠功能紊乱都是心身疾病 高血压往往提示存在长期的被压抑的愤怒 慢性胃炎往往提示患者有不能够消化的情绪但强行隐忍。 冠心病提示患者可能存在A性性格，要强、竞争、追求完美、时间紧迫感等 患者的性格特点：能忍但不能化解，必然会把愤怒的情绪淤积在心中，胃是容纳器官。 胃病是一种隐喻：我难以消化这些不良情绪 而这些不良情绪中必然有愤怒的成分，长期的愤怒会指向高血压 （愤怒的江河必然会毁坏堤岸） 患者特别要强，心理上凡事一定要比别人强。 长期的竞争的心态，会促发冠心病 从心理会谈的结果窥探患者的心理状况 1 患者内心存在许多冲突 得病后，不敢哭也不敢笑。害怕哭笑会加重病情。所以亲戚朋友都不敢去看望自己。所以高兴不高兴都自己压抑着。 睡眠差，不敢睡，怕睡过去醒不来。 术后担心自己的病，感觉自己会越来越重，自己处理不了，还得麻烦别人（老伴）。 这些冲突提示患者的心理状态属于神经症水平，是相对发展比较好的水平。 但是患者在这个水平无法调和自己的冲突，从而导致身体症状 自我暗示与症状 不断地告诫自己：不要认为病情不好，但仍控制不住自己的担忧。 潜意识中只感受关注力的绝对值而不感知其方向 告诫自己：不要认为病情不好=不断地提醒自己病情不好 不敢睡觉提示患者的深层的对生命的原始的不安全感 生物的进化，夜晚睡觉以养精蓄锐。唯有在感觉安全的时候才能睡觉，不安全的时候就要提高醒觉，战斗或者逃跑！ 该患者强烈