中医书籍-郝万山讲伤寒论40～48.pdfVIP

郝万山讲伤寒论 （第40讲-第48讲） -- 第40讲阳明热证 我们上次课，把张仲景对阳明病篇的概说作了介绍，其实那些条文之中，比较重要的是阳 明病的提纲证，“阳明之为病，胃家实是也”，阳明病的外证也就是阳明里热里实证，表 现于外的证候，那就是“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。” 还有一条比较重要的就是阳明病的主要脉象“伤寒三日，阳明脉大”。这三条是仲景为阳 明病所写的概说中的比较重要的三条，其他的作一般了解就可以了。 我们上次课的最后谈到了阳明本证中的阳明热证，其中的221条，是讲的原本是阳明经脉 有热的一个证候，不能用汗法，不能用温针，提到了汗后的变证，提到了用火针后的变 证，温针就是火针，最后提到阳明经热“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌 上胎者，栀子豉汤主之。”这就引出了阳明热证的第一个证候，热在上焦。 它的成因，我们刚才已经说清楚了，是阳明经脉有热，在里并没有实邪，误用下法就导致 了胃中空虚，这时所说的胃就是里，里气空虚，于是乎在阳明经的邪气就趁虚内陷胸膈， 客气就是外来的邪气，趁虚内陷胸膈，动者伤也。由于误下，里气空虚，使阳明经的热邪 趁虚内陷胸膈。热陷胸膈，郁热扰心就出现了心中懊憹，所谓“舌上胎”，是指的舌上有 薄黄苔，提示了里有热。这样的特征治疗用栀子豉汤清宣郁热。 大家可能要问到，说太阳病篇就有一组栀子豉汤的适应证，在阳明病篇热证又有栀子豉汤 证，这算太阳病的变证呢，还算是阳明病的热证呢？实际上如果病是由太阳来的，那可以 看成是太阳病误治以后的变证之一，如果病是由阳明经脉有热而来的，那可以看成是阳明 的热证就可以了。 当然也有人认为，这是阳明经热误治以后的变证，不能归属于阳明热证，这个说法也可 以，问题是它是写在阳明病篇的，我们把它归属于阳明热也未尝不可。既然热在上焦，当 然在治法上和治疗太阳病变证中的热郁胸膈证是一样的，用栀子豉汤来清宣郁热。 接着看228条，“阳明病，下之，其外有热，手足温。”这里所说的阳明病，还是221条所 以的阳明经脉有热，下之是误下，其外有热，就是外面有身热，这个身热是太阳病呢还是 其他病呢？没有头项强痛，所以不是太阳病，有手足温，因为阳明主四肢，脾也主四肢， 所以邪在阳明可以见手足温，后面我们还会提到手足温而渴者是邪在阳明，在太阴病篇也 可以提到。“手足自温者，是为系在太阴。”所以见到手足四肢的证候，常常归属于阳明 或者太阴。但是在这里，这个手足温是阳明呢还是太阴呢？其外有热，伴有身热，知道这 是阳明，因为太阴病不发热。 手足温，伴有身热的是病属阳明，手足温伴见口渴的是病属阳明。“不结胸”，就是没有 形成结胸证，言外之意，邪气没有和有形的病理产物相结，而出现了郁热扰心的心中懊 憹。同时还有饥不能食，饥不能食是一个什么症状呢？就是有饥饿感但是不能够进食，胃 有热则消谷善饥，这是大家都知道的一句话，所以要是胃热盛，它真是消谷善饥，像甲亢 的病人，像某些糖尿病的病人，表现为多食，有的时候吃得多得让你非常害怕，当然，还 有的病人既不属于糖尿病，也不属于甲亢，也有多食。 有一个女孩，22岁，她一次能吃一胳膊馒头。我不明白她说的一胳膊馒头是什么意思，她 的家长陪着她，一胳膊，我们东北那地方，蒸的馒头都是方的，她从食堂买馒头，拿一个 胳膊摞着这么一摞馒头，走回宿舍一会儿就吃完了，所以这叫吃一胳膊馒头。我说可能 吗？她说真是可能，在当地检查没有查出毛病来，到哈尔滨检查也没有查出毛病来，所以 就来北京了，到协和医院检查，协和医院透视有个巨大的囊状的胃，没有内分泌的问题， 后来就住院检查，就看着她吃两斤肉、两斤米饭，可是体重也不多。这个护士长特别有经 验，说体重也不多，不见她排泄的很多，吃的东西到哪儿去了，就发现她每次吃完饭半个 小时左右，总要上一趟卫生间。有一天护士长中午没有走，听见她在卫生间既不是大便， 也不是小便，而是一种呕吐的声音，当然这个声音也不重，她就是吃完饭以后就全倒出来 了，护士长就使劲敲这个卫生间门，把她给拽出来了，说你给我说说，你到底是怎么回 事，消化不了，你为什么还吃这么多？这个小女孩的脸一下子通地红到了脖子根。她说， 护士长我跟你说，我实在是没有病。没有病你为什么吃这么多来看病？说就是她们让我来 看病的，我起先到兵团的时候，就觉得兵团的馒头特别好吃，开始我吃两个就吃饱了，第 二天我觉得两个不饱，就加半个，第三天我觉得吃3个才能饱，后来我感觉人生最大的享 受，就是吃饱肚子。然后我有了这个心理，我总是想把这胃吃得饱饱的，我就觉得心里特 满足，后来从3个加到4个，从4个加到5个，最后只能吃一胳膊馒头，我才觉得心理上那种 满足，我根本消化