病例分析呼衰三中心课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 患者持续腹胀.首先评估肠道启动胃肠功能，静脉输液营养 原则上应尽可能均匀缓慢的输注脂肪乳剂，最初15分钟内，速度应0.25-0.5ml/Kg/h20%脂肪乳250ml 输注时间不少于4小时 最大速度不超过0.625ml/kg/hr 早期不良反应可见于：体温轻度升高、有发热感或寒冷干、寒颤、不正常的热感（红晕）或发绀、食欲下降或恶心呕吐、呼吸困难、疼痛（头痛、背痛、骨痛、胸痛、腰痛）、阴茎异常勃起、血压升高或降低及过敏反应。如出现以上不良反应，或输入脂肪乳时血清甘油三酯浓度高于3mmol/L，应停止输注，如果需要，应减低剂量后再输注。 ②如果有显著的反应性血糖升高，也应停止输注。 ③有严重的超剂量，并且没有同时给与碳水化合物时，可能会发生代谢性酸中毒。④需要密切注意过量综合征的发生可能性。过量综合征可能由于不同病例的遗传因素倒置代谢不同而引起，发生的快慢也不同；而且由于所患疾病的不同发生的剂量也不同。过量综合征可表现为：肝肿大、脾肿大、肝功能异常、贫血或出血倾向、凝血指标改变、体温升高、血脂升高或头痛胃痛、疲倦等等 ? * * * * * * * * * * * * * * * * 在ICU中，大部分患者带有人工气道，存在沟通障碍，所以我们使用自制交流版，与患者进行沟通，以便及时了解其心理需求。表达尽快脱机心愿 * * * * * * * * * * 低氧、高碳酸血症对机体的影响 中枢 循环 呼吸 消化道 ↓ 反射性兴奋 ↓↓ 直接抑制 肺动脉高压 ↓ 注意力 ↓↓ 意识障碍 屏障作用下降 PaCO2↑ PaO2↓ ↑ 兴奋 ↑↑抑制 ↑ 中枢兴奋 ↑↑ CO2 麻醉 冠脉、脑血管 浅表静脉扩张 胃酸分泌增多 肺性脑病 心律失常 体表静脉充盈 呼吸困难 发绀 溃疡出血 病情提示二： 患者于16:28突然出现血压下降，BP：81/43mmHg，遵嘱给予正肾 10ug/min iv 泵入，白蛋白250ml补充血容量，调节输液200ml/hr 患者于17:00 血压恢复正常，140/65mmHg 。 机械通气患者为何会表现血压下降？ （1）正压通气使肺泡溶积增加，肺扩张可反射性引起副交感神经兴奋，使心率和 血压下降。 （2）肺容积增加挤压心包腔及正压通气使胸内压增高均可使回心血量减少， 心排出量下降，导致血压下降。 （3）通气量过大时CO2迅速排出，使CO2对血管运动中枢和交感神经的兴奋 作用突然消失，周围血管张力骤降，使血压明显下降伴心率和加快。 因此机械通气的病人应注意观察心律、心率和血压变化，准备好抢救药品 分析讨论 病情提示三：第2天 T:38.30C P:96次/min R:20次/min BP:138/77mmHg SPO2：100% 患者意识清楚，查血清K3.32mmol/L, 持续腹胀，肠鸣音1次/分， 经有效胃肠减压及灌肠治疗后，腹胀稍有缓解。 什么是低钾血症？低钾血症患者观察要点？ 分析讨论 （1）血清K低于3.5mmol/L称为低钾血症 （2）观察要点： a 消化系统：肠蠕动减少，严重低血钾可引起腹胀、麻痹性肠梗阻 b神经肌肉系统：四肢肌肉软弱无力，当呼吸肌受累时可引起呼吸困难 c心血管系统：心悸、心律失常。严重者可出现房室阻滞、室性心动过速及室颤 病情提示三：第2天 T:38.30C P:96次/min R:20次/min BP:138/77mmHg SPO2:100% 患者意识清楚，查血清K3.32mmol/L, 持续腹胀，肠鸣音1次/分， 经有效胃肠减压及灌肠治疗后，腹胀稍有缓解。 此患者发生腹胀原因？ （1）小肠缺血缺氧，消化道吸收能力下降 （2）长期卧床不动、低钾血症等造成肠蠕动减慢，肠鸣音减弱 分析讨论 各脏器中由于缺血缺氧导致的功能障碍，重要脏器优先供应。 胃肠道最先发生、最晚恢复。 小肠绒毛仅有1条弓形血管支配，一旦缺血，极易导致缺血坏死。 机械通气患者为何容易发生腹胀？ 腹胀对机械通气患者有何影响？ （1）使用镇静剂造成肠蠕动减慢，肠鸣音减弱，出现腹胀。 （2）气管插管或气管切开套管气囊漏气，气体反流入胃里。 （3）采用面罩机械通气的患者，由于人机配合欠佳，或通气量过大， 使患者吞入过多气体。 分析讨论 （1）腹胀影响营养状况，影响呼吸动力恢复。 （2）腹压增高，膈肌上移影响气体交换 。 低钾 缺氧 机械通气 机械通气 腹 胀 改善患者预后 降低疾病的严重程度 消除并发症 缩短ICU住院时间 + + + 早期的营养支持治疗，尤其是肠内营养，被证明是积极的治疗策略 早期启用胃肠道 成年危重患者营养评估与支持治疗指南