[医药卫生]慢性肝病和肝纤维化-尤 红.ppt

慢性肝病和肝纤维化 Hepatic Fibrosis is the Liver’s Wound Healing Response to Many Chronic Injuries Natural History of Chronic Liver Disease Progression of Liver Fibrosis in HCV Hepatic Stellate cells - Perisinusoidal cells of Normal Liver Cirrhosis is Reversible! Evidence in: HBV HCV Secondary biliary cirrhosis AIH PBC Wilson’s disease Thalassemia after bone marrow xplant Animal models 2007年AASLD 慢性乙型肝炎临床指南 Lok A S F, McMahon B J. Hepatology 2007; 45(2): 507-539 指南共包括41条推荐意见 防止HBV感染 慢性感染人群疾病的控制 慢性HBV感染患者评价 慢性乙肝的治疗 慢乙肝患者的临床咨询 HBsAg阳性人群应该： 使性伴侣接种乙肝疫苗、如果性伴侣未进行免疫接种或者未产生自然免疫，建议在性交时使用安全套 不共用牙刷和剃须刀 包扎开放性创口和覆盖感染皮肤 用清洁剂或漂白粉清理血迹 不要献血、器官、精子 HBsAg阳性的儿童和成年人： 可以参加所有日常活动，包括接触性运动 不应被排除在学校、托幼机构之外，亦不应与其他儿童隔离 可以共用食物、器具，也可以接吻 对乙肝血清标志物阴性慢乙肝患者的性接触者及家庭成员建议接种乙肝疫苗。 慢乙肝患者评价 初始评价 HBV DNA检测 难以单用血清HBV DNA水平确定治疗的适应症和应答 系统监测HBV DNA水平来预测预后和决定是否需要治疗比设定一个单一阈值更为重要。 肝活检 最新研究建议ALT正常值上限男性为30 IU/ml,女性为19 IU/ml 是否需要肝活检要考虑年龄、新建议的ALT上限、HBeAg情况、HBV DNA水平和其他提示慢性肝病的临床特征或门脉高压。 不治疗患者的随访 慢乙肝的治疗 治疗目标 达到HBV复制持续抑制 肝病好转 最终目标 阻止肝硬化 阻止肝衰竭 阻止肝癌 慢乙肝抗病毒治疗应答定义 治疗应答评估指标 血清ALT复常 血清HBV DNA水平下降 HBeAg消失 ? 抗-HBe 组织学改善 HBeAg阳性慢乙肝患者的治疗 ALT2ULN或活检显示中度/重度肝脏炎症，同时HBV DNA20,000IU/ml, 应该考虑进行治疗。(I) 在代偿性肝病患者中治疗应该延缓3-6个月，视有无HBeAg自发血清学转换在决定治疗。(II-2) 有黄疸型ALT复燃患者需要立即治疗。(III) 初始治疗可选用任一6个获准的抗病毒药物，但倾向pegIFN-?、阿德福韦、或恩替卡韦。(I) ALT持续正常或小幅上升(2ULN) 通常不进行治疗。(I) 有ALT水平波动或小幅升高特别在年龄超过40岁患者中考虑进行肝活检。(II-3) 如果肝活检显示中度/重度炎性坏死或显著纤维化，则需要开始治疗。(I) 儿童ALT2 ULN者，如果ALT水平持续在这个水平超过6个月，则需要治疗。(I) 初始治疗可以用IFN- ?或拉米夫定。(I) HBeAg阴性慢乙肝患者的治疗 HBV DNA20,000IU/ml和ALT2?ULN 需要考虑治疗。(I) 对于低HBV DNA水平(2,000-20,000IU/ml)和升高的ALT水平处于正常值上限或小幅升高的HBeAg阴性患者需要考虑进行肝活检。(II-2) 如果活检显示中度/重度炎症或显著纤维化，则需要开始治疗。(I) 初始治疗可选用任一6个获准抗病毒药物，但因需长期治疗故倾向于pegIFN-?、阿德福韦、或恩替卡韦。(I- pegIFN-?、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定；II-1- IFN-?和拉米夫定). 肝硬化患者的抗病毒治疗 代偿性肝硬化-对于ALT2倍ULN，和正常或小幅上升者，如果血清HBV DNA水平高（2,000IU/ml)，需要考虑治疗。(II-2) 由于IFN-?相关的肝炎复燃导致肝失代偿的风险，代偿性肝硬化的患者最好选用NA治疗。鉴于需长期治疗，倾向于阿德福韦或恩替卡韦。(II-3) 失代偿性肝硬化-需要选用一种具有快速抑制病毒而且低耐药风险的NA药物立即进行治疗。(II-1) 拉米夫定或阿德福韦可以被用于初始治疗，推荐联合使用以减少耐药风险和达到快速病毒抑制。(II-2)替比夫定能够选择出对拉米夫定的位点置换，但在肝硬化失代偿患者中其安全性和疗