[医药卫生]糖尿病病人的麻醉.ppt

目前全球已诊断的2型糖尿病患者达1.3亿人，我国已超过4 000万人;21世纪2型糖尿病将在中国、印度等发展中国家流行。 在上世纪的70年代，中国糖尿病的患病率不到1%，目前2型(非胰岛素依赖)糖尿病在中国正处于爆发期，患者已达4 000万，而且以每天至少3 000人的速度增加，每年增加超过120万。 糖尿病在发达国家和发展中国家增加的幅度明显不同，欧美国家为45%，而发展中国家可达到200%，这意味着糖尿病将在逐步走向富裕的国家肆虐。 由于遗传、饮食习惯、肥胖、体力活动过少和紧张焦虑是糖尿病的致病因素，这些现象多发生在青少年当中。因此糖尿病有年轻化趋势。 概念 糖尿病是由于胰岛素的绝对或相对缺乏而使机体细胞不能维持正常的糖代谢所产生的异常情况。 患者机体分解脂肪、蛋白质和糖原以产生糖，导致血糖水平升高（高血糖症） ，同时肝脏产生过多的代谢副产物——酮体。 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。 糖尿病造成的全身小血管损伤 （糖尿病性微血管病变） 和神经损伤 （神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。 糖尿病在围术期的危害 糖代谢的障碍必然带来蛋白质及脂肪代谢障碍，在长期代谢紊乱的影响下， 可导致高血压、动脉硬化性心脏病等心血管、肾、精神系统、眼结构内部及各种感染等并发症。 糖尿病是围术期并发症发生率增多的原因之一，有报道合并糖尿病的病人围术期死亡率较非糖尿病病人增高5倍，这与糖尿病并发症密切相关。 术前评估：心血管系统 糖尿病可以导致高血压、缺血性心肌病、脑血管病和由于心肌病变而诱发的心肌梗塞。 糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）还可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压。 存在呼吸短促、心悸、关节肿胀、疲劳和胸痛病史的病人都应该接受仔细检查以了解是否存在心衰（颈静脉怒张、关节肿胀、轻度肝肿大、肺部听诊湿罗音） ，而且术前应该检查心电图。 心衰对手术和麻醉来讲是一个非常危险的因素，必须在术前用利尿剂治疗。 肾脏 糖尿病病人可能已经发生肾脏损害，通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白） 。 尿路感染很常见，可以用抗生素治疗。 糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险。 术前血液电解质检查可以发现尿素和肌酐上升。如果出现钾离子升高（5mmol/L） ，那么术前应采取措施使之降低。 呼吸 糖尿病病人，尤其是肥胖和吸烟患者非常容易并发肺部感染。 术前和术后应该采用一些肺部物理疗法， 如果听诊有哮鸣音则可进行雾化吸氧并且应用支气管扩张药（沙丁胺醇，2.5-5mg 溶于 5ml 生理盐水） 。 X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准， 反复、仔细的临床评估也可提示患者是否达到了良好状态。这类病人应在纠正不良状况后再行择期手术。 气道 糖尿病患者的软组织增厚常发生于关节韧带。如果颈部关节受累，会造成颈部伸展困难，从而导致气管插管困难。 检测患者是否存在这种危险时可以让他们用双手做出祈祷的姿势，如果两个手掌的手指不能彼此贴住，那么说明他们存在手指关节韧带增厚。 胃肠道 糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害。 胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的反流误吸的危险。 如果患者有平躺时烧心 （返酸） 的病史，那么即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。 术前用药最好采用 H2 受体拮抗剂和胃复安。在术前 2 小时口服雷尼替丁 150mg 或西米替丁与胃复安 10mg，可以有效地减少胃酸分泌。 眼睛 由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜病变） ，糖尿病病人白内障很常见。 眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免。术中应该维持适当的麻醉深度，尤其是在麻醉诱导时。 感染 糖尿病病人更容易发生感染，而感染反过来又会影响血糖的控制。手术前应该尽可能使感染得到有效治疗。糖尿病病人术后伤口感染也很常见。对糖尿病病人的任何操作都应该注意无菌。 皮质类固醇、噻嗪类利尿剂和避孕药均可引起或加重糖尿病。甲状腺疾病肥胖、怀孕甚至紧张都能影响糖尿病的控制。 对孕妇的影响 孕妇合并有糖尿病在产科学上是属于高危妊娠的一种，其对孕妇有可能产生以下的影响 糖尿病孕妇于怀孕期较易发生子痫前症或子痫症，其机会约为一般孕妇的四倍左右。 糖尿病孕妇较易发生细菌感染，尤其是泌尿道感染或上呼道感染糖尿病孕妇， 因其血糖浓度较一般孕妇高而容易产下巨婴，因此，容易造成生产过程中产程迟滞、剖腹生产率增加，同时容易造成难产。特别是肩部难产;此外亦容易引起产道裂伤、子宫收缩不良而造成产后大出血。 糖尿病孕妇较易产生羊水过多症，进而容易造成早产或产后子宫收缩不良等问题。 麻醉处理： 1.术前评估： 时间：糖尿病病人的手术应排在第一台，以减少术前禁食禁水的时间。糖尿病控制不