ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南教材幻灯片.pptVIP

2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南 /bbs 徐水 心动过缓 窦性心动过缓发生率占急性心肌梗死相关心律失常的30%～40％。在STEMI发生后1 h内，由右冠脉的再灌注引起的迷走神经刺激增强，频繁发生窦性心动过缓，心脏传导阻滞在STEMI中的发生率约6%～14％。房室和室内传导阻滞的进展与缺血和梗死范围扩大有关。房室传导阻滞预示着院内病死率的增加，但并不表明出院长期病死率的增加。纤溶治疗中束支传导阻滞只有4％，但预示着院内病死率的持续增加。 心动过缓 快速治疗预防性起搏通过经静脉或经皮起搏来防止有症状或严重心动过缓。预防性起搏需预测那些患者会突然发生完全传导阻滞，可以通过心电图形态来估计发生完全性传导阻滞的危险，由此指导预防性起搏的治疗。对STEMI之后的急性期不稳定患者经静脉临时起搏，但抗血栓治疗会增加出血并发症。 心动过缓 药物以阿托品治疗为主要方法，0.6~1.0 mg静推，每5 min重复1次，直至达到满意的效果；或总量达到0.04 mg/kg。存在结下传导阻滞时，阿托品会增加窦房结频率，但不影响结下传导，故有效的传导会较少，心室率也会减少。不推荐使用异丙肾上腺素和氨茶碱，因其能促使心律失常的发生，同时增加心肌耗氧。 心脏停搏 Ⅰ类推荐：即刻心肺复苏（CPR），行包括胸外按压、肾上腺素、加压素、阿托品和临时起搏的复苏方法。心脏停搏可能由窦房结障碍所导致，也可能由于完全性心脏传导阻滞，须根据国际复苏指南行CPR。应用血管加压素或肾上腺素两次还未恢复自主循环，应再加用肾上腺素，可提高入院和出院的生存率。对心室停搏的STEMI患者，血管加压素（40 U）被认为是最合适的血管加压药。 永久起搏器的应用 Ⅰ类推荐： ①对持续希氏-浦肯野系统Ⅱ度房传导室阻滞伴双束支传导阻滞，或STEMI后希氏-浦肯野系统或以下Ⅲ度房室传导阻滞，应植入永久心脏起搏器。 * * ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南 STEMI室性心律失常的发生机制 跨膜电位改变，梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返，以及病灶区域自律性增强。早期心律失常可能主要由于微折返（浦肯野纤维与心肌交界处折返）所导致，其他重要因素包括肾上腺素能神经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用 1 室性心律失常 1.1心室纤颤(VF) Ⅰ类推荐： ①VF或无脉性VT应行非同步电除颤，首次单相波能量200 J除颤，如不成功，第2次予200～300 J，必要时行第3次电击，可给360 J。 ②VF或VT如电除颤无效，可应用胺碘酮（300　mg或5　mg/kg快速静脉注射），之后再重复电除颤1次。 ③原发VF转复后，应纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱（K＋＞4.0 mmol/L，Mg2＋＞2 mg/L）,以防再发VF。 提示： ①原发性VF于STEMI前4 h发生率较高，以后明显减少，但对24 h内死亡风险意义重大。VF纠正后对预后无影响。 ②纤溶或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后出现的快速型室性心律可能为再灌注心律失常，并不预示增加VF的危险。应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗。 ③相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好。 ④随机试验表明，对除颤效果差的VF或VT患者静脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入院存活率。 室性心动过速（VT） Ⅰ类推荐： ①持续多形性VT应行非同步电除颤，首次单相波能量200 J除颤，如不成功，第2次予200～300 J，必要时行第3次电击，可给360 J。 ②伴心绞痛、肺水肿或低血压〔血压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0。133kPa）〕的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100 J。转复不成功，可增加除颤能量。如血流动力学情况允许，应予短时麻醉。 室性心动过速（VT） ③不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90 mm Hg）的持续单一形状VT，可依据以下原则处理： 胺碘酮：150 mg（或5 mg/kg）缓慢静注＞10 min，如需要，10～15 min重复应用150 mg；静滴360 mg ＞6 h（1 mg/min），18 h给予540 mg；24 h累积剂量＜2.2 g。 首次同步单相波能量50 J电除颤。 室性心动过速（VT） Ⅱ类推荐： Ⅱa类推荐： 治疗难治多形性VT可用以下方法： a.尽量减轻心肌缺血，减少肾上腺素能刺激，使用β受体阻滞剂、主动脉内球囊反搏(IABP)，可考虑行急诊PCI/冠状动脉旁路移植术(CABG)。