耻骨后前列腺癌根治术减少并发症的探讨(附22例报告)教材幻灯片.pptVIP

myszjpwd-myxr-xm;耻骨后前列腺癌根治术减少并发症的探讨(附22例报告); 自1999年3月至2002年4月我们采用耻骨后逆行前列腺癌根治性切除术治疗前列腺癌患者22例,效果良好,并发症低,现报告如下。 ;;术后第1年每3个月检查PSA,此后每6个月检查PSA。;二、手术方法 ;离断部分耻骨前列腺韧带;二、手术方法 ;游离前列腺尖部;二、手术方法 ;二、手术方法 ; 从前方切开前列腺膀胱连接部位直达黏膜,辨认精囊与膀胱后壁间界限及双侧输尿管开口后离断膀胱颈后壁。;二、手术方法 ; 提起带水囊的导尿管断端,在中线部位寻找到前列腺与直肠之间正确的分离平面后,保留血管神经束,向基底部游离前列腺背侧至精囊并予以游离。;二、手术方法 ; 将膀胱黏膜间断缝合于肌层表面以形成外翻的膀胱颈,并使过大的膀胱颈整形成1.0～1.5 cm直径。自尿道外口重新插入一根20 F三腔气囊尿管入膀胱,自气囊管注水30 ml。在3、6、9、12点处用可吸收线间断外翻缝合膀胱颈和断端尿道。从后方关闭膀胱颈时注意保护输尿管开口,在尿道端进针时避免过深而伤及盆腔神经丛和NVB。 ;结　　果 ;术后第1年每3个月检查PSA,此后每6个月检查PSA,均无生化复发; 18例保留睾丸者术后15例有阴茎勃起功能。 术后病理诊断均为前列腺癌, 所有标本无精囊和膀胱颈侵犯,标本切缘阴性,其中低分化腺癌8例,中分化腺癌9例,高分化腺癌5例;病理分期: B期14例,C期8例;Gleason评分:3分6例,5分9例,6分4例,7分3例。 ;讨　　论 ;正确处理前列腺背血管复合体以及在分离前列腺后方与侧方时找到正确的解剖平面是控制失血的关键。 过去认为进入耻骨后间隙后,在膀胱远侧即可显露前列腺,盲目地缝扎背血管复合体,造成术中出血多,显露不清,无目的的钳夹,增加了术后并发症。 我们在实践中证实, 在前列腺侧方剪开盆内筋膜反折部,将前列腺向对侧挤压,在此处切开不会损伤深部的血管。;利用直角钳,在靠近前列腺尖部横行穿过背血管复合体与前列腺间的平面,缝扎、切断背血管复合体即可显露前列腺尖及膜部尿道,可以满意控制术中出血。如尖部解剖不满意,采用“8”字贯穿缝合数针,缝到耻骨联合骨膜上,但不伤及尿道横纹括约肌,能有效地控制出血,??稳定了括约肌的前面,又有利于前列腺尖部的解剖。 ; RRP术后控尿功能只能依靠尿道支持结构、尿道远端括约肌和其神经支配来维持。对此,我们在前列腺癌根治术中采取不同的方法来减少尿失禁。 ; 肛提肌在前列腺外侧面仅为一薄层肌纤维,在前列腺尿道连接部则较厚,又称为耻骨直肠悬带,保留此肌性悬带对于膀胱尿道吻合口可以起到很好的支持作用。我们在剪开前列腺侧方的盆内筋膜反折部前,将前列腺向对侧挤压,向外推开肛提肌纤维,用直角钳将尿道背侧与直肠分离,既避免了大出血,又避免了损伤肛提肌和耻骨直肠悬带。 ;尿 失 禁; 从前列腺尖部分离出0.5～1.0 cm尿道,锐性离断前列腺尖部,避免将尿道向上牵拉,尿道后壁切断时,在精阜处分离出尿道,保留尿道后壁及其周围筋膜。 ; 前列腺膀胱连接部离断时,尽可能保留膀胱颈部肌肉,以保存部分近端括约肌功能。若遇病变需要,必须切除膀胱颈部以避免术后切缘阳性时, 从中线将膀胱后壁连续缝合成新的膀胱颈,大小以自由伸入食指为度。 ; 排尿困难或吻合口狭窄是较晚出现的并发症,是由于膀胱颈黏膜组织多于尿道组织导致局部阻塞,或术后瘢痕严重,或因为缝合过紧导致内径狭窄。本组22例均在离断膀胱颈黏膜后,先行膀胱颈重建、黏膜外翻缝合固定,去除多余的组织,再与尿道黏膜对端吻合4针,以避免内径狭窄,并有利于尿道黏膜的血供修复。本组术后尿道狭窄发生率4.5﹪(1/22)。 ; 支配阴茎海绵体的神经发自盆腔神经丛,在前列腺基底部的后外侧,即狄氏筋膜和盆侧筋膜融合处(狄氏筋膜外面5点和7点处)形成前列腺的神经血管束(NVB),沿前列腺基底部再延伸至尖部,在尖部神经束更加向近端的3点和9点处靠近,并继续沿尿道两侧行走,穿过尿生殖膈阴茎海绵体。有报道保留神经的前列腺癌根治术并不影响术后效果,因为NVB与前列腺的距离约3.2 –9.5 mm,平均约4.9 mm,而肿瘤外围侵犯多数只超过1 –2 mm,因此不必行双侧NVB切除。; 采用在盆侧筋膜神经血管束前方切开盆侧筋膜,沿前列腺包膜表面分离至前列腺后方,保护了神经血管束不受损伤。本组18例保留了双侧或单侧NVB并保留睾丸者术后15例有阴茎勃起功能。另外,保留神经血管束(NVB)对控尿的恢复也有一定作用。 ;现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代