七、上消化道出血演示幻灯.pptVIP

主讲人： 李学玲;大纲要求;一、上消化道出血;一 概述;(一)上消化道疾病 1．食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物理性和化学性的食管损伤 2．胃、十二指肠疾病 消化性溃疡（最常见）、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变 3．空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病 (二)门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血 1．肝硬化 各种病因引起的肝硬化 2．门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫 ; (三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1．胆道出血 ： 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道 2．胰腺疾病：累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠 3．其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破人食管 ;(四)全身性疾病 1．血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍 2．尿毒症 3．血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜 4．结缔组织病 结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮 5．应激性溃疡 败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭等引起的应激状态 6．急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病 ;食管炎;食管癌;胃息肉;注 意：出血后常有便意，; (二)失血性周围循环衰竭 1、出血量400~500ml即血容量的10%~15%——则出现全身症状畏寒、头晕等，但血压、脉搏多无变化！ 2、出血量超过1000ml即血容量的20% ——病人可出现头昏、心悸、冷汗、口渴、晕厥、脉搏增快、四肢撅冷等一系列急性失血的表现;3、出血量超过1500ml即血容量的30%——则急性周围循环衰竭的表现：休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高。收缩压降至80mmHg (10.7kP)以下，呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭。;(三)发热 大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38．5℃，可持续3～5天。发热机制可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。 ; (四)氮质血症 原因：①??大出血后，血中尿素氮可暂时升高（下消化道出血不高），称为肠源性氮质血症。常于一次出血后数小时开始上升，24～48小时达高峰， 3～4日后降至正常。 ②?? 如病人血尿素氮持续增高超过3 ～ 4天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则提示有上消化道继续出血或再次出血。 ;（五）血象 1、红细胞比容及血红蛋白逐渐降低。 2、急性出血患者为正细胞正色素性贫血，慢性失血则为小细胞低色素性贫血。 3、出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。 4、白细胞计数轻～中度升高。 ; （一）上消化道出血诊断的确立 （二）出血量的估计 （三）出血是否停止的判断 （四）出血的病因诊断 ; 1、诊断根据 （1）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb↓、RBC↓ ;2、鉴别诊断 ;（2）上消化道大量出血的早期识别; ;２、根据Bp、P动态观察;5、体位变化：平卧→坐位;;（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血;;有肝病史，及肝病、门脉高压表现;2、实验室检查;3、胃镜检查: 最常用和最可靠的方法 ; 选择性动脉造影 小肠镜检查 胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血 ;一般急救措施 ; ;立即配血，快速输液，必要时紧急输血 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%;补充血容量; 1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血 ;(1)去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或经胃管滴注入胃用于胃、十二指肠出血 (2)西咪替丁400mg静脉滴注每6～8h一次，也可用雷尼替丁或法莫替丁或质子泵阻滞剂奥美拉唑（首选），适用于消化性