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病历书写 病历书写 ◆病历定义： 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 ◆病历是全部医疗过程的真实记录 ◆病历是具有法律效应力的医疗文件 ◆卫生部规定: 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料 ◆患者有权：复印： ◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等 病历的地位与作用 ◇是患者诊疗的原始资料 ◇是医务人员技术水平评估的依据 ◇是再次就诊时的参考资料 ◇重要的教学资料 ◇临床科研的主要素材 ◇是具有法律依据效力的重要文献 ◇是衡量医院医护质量的客观指标 ◇是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据 第一章 病历书写的基本规则和要求 病历书写： 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循 客观、真实、准确、及时 完整的原则。 病历书写的基本要求和规则 1.内容： ◆客观、真实、准确、及时、完整、层次分明、重点突出、表述准确、语名简练、通顺； ◆书写工整、清楚； ◆标点符号正确； ◆书写不超过格线； ◆若出现错字、错句： 应在错字错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 2.病历经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。 ◆修改病历应在72小时内完成 ◆谁写的病历应修改： ◇实习医务人员 ◇试用期医务人员（毕业后第一年） 3.用蓝墨水、碳素墨水书写； 4.进修人员认可后才能书写病历； 5.上级医师写：首次病程记录 实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签名以示负责后。 6.门诊病历:即时即写 急诊病历:接诊同时或处理完成后及时书写 7.住院病历、入院记录：24小时内完成 8.危急患者的病历:及时完成或必要时在6小时内 如实补上,并注明完成抢救时间和补记时间. 9.使用: ◇中文 ◇医学述语 ◇外文缩写:CT,MRI ◇病人述说的病名、手术名称加“” 10.按国际疾病分类的规范要求书写: ◇疾病诊断 ◇手术 ◇各种治疗操作的名称和编码 11.各种记录应注明: ◇年、月、日：2007年8月7日 ◇急诊、抢救记录： 2007年8月7日下午3点8分或写为： 2007-08-07，15：08 12.各种表格栏内均应填写 13.右下角签名:杨旭/李英 14.用红笔注明过敏药物的名称：青霉素、磺胺药 15.患者或其亲人、关系人签字： ◇特殊检查：造影、插管等 ◇特殊治疗： ◇手术：脑出血抽血 ◇实验性临床医疗 ◇医疗美容:本人或监护人签字方可实施 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者不会写字或因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 16.规范使用: ◇汉字 ◇简化字 ◇2位数以上用阿拉伯数字书写:24 ◇一位数字用:汉字书写 :五个 17.报告单 ◇按日期顺序叠瓦状粘贴整齐 计算机书写、打印病历要求 计算机书写、打印病历要符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》要求。 （二）格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》要求。包括字体、字号，页眉、页脚，页码位置等。 （三）必须用A4纸打印。 （四）计算机书写的病历记录，要求在书写完毕时即刻打印并手工签名。 （五）各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名。 （六）手写病历和计算机打印病历可以并存。 第二章 病历书写的种类、格式与内容