〖医学〗医学影像科、检验科、输血科及病理科医疗文书管理规范教材-课件.ppt

核医学检查报告发出时间 放射性核素功能检查：肾图和甲状腺131I功能测定、化学发光法当日发出报告，放射免疫检查一般于测定后的第2天发出报告； 单光子发射型计算机断层显像（SPECT）：一般为检查结束后第2天发出报告； 正电子发射计算机断层显像（PET）：一般为检查结束后的第2天发出报告 超声科医学文书规范 超声科申请单 按“基本要求”填写。 简明扼要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手术后时间、注明有无充填物及其种类 填写相关的影像及检验检查结果 填写初步诊断意见。 超声科报告单 描写脏器的大小、轮廓及毗邻关系，描写脏器内部回声强弱、光点的粗细、分布情况等。 阐述异常回声及异常回声灶的大小、声像特点及周围关系、描写重要的阴性表现。 发现占位性病变，报告中应体现以下三个方面：①超声物理性质（实质性、囊性、混合性）；②占位性病变来源；③提示病变可能为良性或恶性。 必要时做脏器功能检查 复查病例一定要详细地前后对比 科学地提出诊断报告。 报告单由经治医师以上超声科医师签字。 报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。 医学影像科医疗文书保管规范 按照卫生部关于病历保管的规定执行 电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本保管 打印病历按手写病历的管理规范必须打印成纸质版本进行管理 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、等医学影像信息）应当确保随时调阅、内容完整 常见的错误、缺陷 基本信息缺项：如病人年龄，申请科室 基本概念错误 - 不同检查项目的术语混杂，如MRI描写“病 灶密度”，平片描写“肺内病灶”（应该为“肺 野内病灶，CT描写“低信号病灶” - 钡餐将“粘膜皱襞”描写为“粘膜”，后者为胃 镜术语 常见的错误、缺陷 格式错误 - 年龄格式错误，未按“岁、月、天或出生年、月、日”的格式，特别是新生儿应该精确到“天 ” - 检查项目名称缺陷 病历保管不规范 - 报告单、申请单纸张、文字大小不一 - 打印病历未保存纸质版本，缺乏手签名 - 图像不能随时调阅 常见的错误、缺陷 医疗程序错误 - 缺对比剂使用知情同意签名 - 碘过敏试验不规范 检验科的医疗文书规范 医学影像科、检验科、输血科及病理科医疗文书管理规范 湖南省卫生厅医政处病历管理规范修订小组 中南大学湘雅三医院 医学影像科医疗文书的定义 医学影像科医疗文书是医院病历的一部分 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和 医学影像科医疗文书的管理按卫生部关于病历管理的规范执行 ------- 卫医政发〔2010〕11号 放射科医疗文书种类 申请单 - X线照片申请单 - CT检查申请单 - MRI检查申请单 - 介入手术申请单 报告单 - X线照片报告单 - CT检查报告单 - MRI检查报告单 - 介入手术报告单 放射科医疗文书种类 知情同意书 - 对比剂使用知情同意书 - 介入手术知情同意书 检查、手术记录 - 影像检查记录 - 介入手术记录 - 病人意外情况的记录 电子病历的定义 电子病历：是指放射科医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统（HIS系统和PACS系统或RIS系统）生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历，称打印病历 落实卫生部《病历》管理规范的重要意义 疾病诊断和治疗的依据和记录 医疗活动的法律文书 规避医疗风险的依据 医学训练和科学研究的素材 医疗监管和检查的重点 放射科医疗文书管理规范要点 申请单的基本要求 患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日） 门诊科别或病室、病床、住院号 临床诊断 病人住址、联系电话 申请医生姓名 申请单填写时间（ 年、月、日，急诊检查需填写时、分，时间按24小时制） 如为急诊、危急患者，必须注明“急”或“危”字样或盖章，申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送 急诊申请单书写就诊时间应当具体到分钟 危急患者检查需医务人员陪同 X线照片检查申请单 按《基本要求》，并加填原×线号。 扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。 明确申请检查的部位、方法和目的。 需用对比剂的检查，申请医师应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症 按所使用对比剂的药物说明书进行相关过敏试验并在申请单上注明结果 使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读《对比剂使用知情同意书》并签字表示同意 ，建