老年外科围手术期相关感染刘朝阳.ppt

碳青霉烯类有效治疗产 ESBL 菌感染 碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染的临床有效率达 80-100% 临床有效率 Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333 铜绿假单胞菌可选抗生素 抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯类 帕尼培南、美罗培南、亚胺培南、比阿培南 氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素B\E、磷霉素 一般根据药敏表型 治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物 药物名称 优点 缺点 碳青霉烯类 碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗，杀菌活性强 鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株 舒巴坦及含舒巴坦的合剂 舒巴坦为β-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外敏感性，耐药菌株少 含舒巴坦的合剂(如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗 舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性 对鲍曼不动杆菌杀菌活性不如碳青霉烯类强 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339 百分比(%) 联合治疗能显著提高 MDR 革兰阴性菌 VAP 患者 充分抗菌治疗的比例及 28天 细菌清除率 Heyland DK et al. Crit Care Med 2008;36:737–744 对一项随机、对照研究的MDR(包括假单胞菌属、不动杆菌属以及其他MDR革兰阴性菌)致病菌感染VAP患者亚群分析 P=0.014 P0.001 联合治疗方案 铜绿假单胞菌 抗假单胞菌碳青霉烯 + 氨基糖苷类 抗假单胞菌碳青霉烯 + 磷霉素 鲍曼不动杆菌 抗不动杆菌碳青霉烯 + 舒巴坦 抗不动杆菌碳青霉烯 + 多粘菌素 重症感染 老年外科患者术后，尤其是急诊、全身麻醉、大手术、脏器功能代偿能力差、免疫功能低下，感染发展快，易导致病情恶化 重症感染概念 损伤 SIRS sepsis severe sepsis septic shock MODS/ MOF infection 器官功能障碍参数：低氧血症（PaO2/FiO2300）急性少尿（尿量0.5ml/kg/h至少2小时）肌酐增加≥0.5mg/dl凝血异常（INR1.5或APTT60秒）腹胀（无肠鸣音）血小板减少症（血小板计数100×109/L）高胆红质血症（总胆红质4mg/L,或70mmol/L） Mortality of disease state －感染灶的充分引流 －早期经验性治疗 －正确的目标性治疗 重症感染的治疗策略 经验性抗生素治疗三要素 抗菌药物 患者 病原体 发病场所 基础状况 人群构成 特定危险因素 病原体种类 病原体耐药 对病原体耐药性、敏感性 靶部位对病原体的浓度 合适的给药时间和方法 患者是否能够耐受 合理 针对性广覆盖 尽可能考虑耐药 尽可能用安全、强效杀菌剂 重症感染抗生素治疗策略 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 葡萄球菌 厌氧菌 严重或混合或 多重耐药菌感染 选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的 ？ ESBL、AmpC MDR、PDR MRSA/E 重症感染抗生素治疗策略 耐药菌方面的考量 全面覆盖（微生物学 ）Microbiology 特别要考虑影响耐药的危险因素 合理剂量和用法（药代/药效动力学 ）PK/PD 时机（4~6h 内） Timing 毒性 （ 肝肾功能、老年、MODS） Toxicity 降阶梯策略 De-escalation strategies 短疗程 Hit hard and stop early 尽快获得 临床和细 菌学疗效 防止细菌耐药和减少附加损害 重症感染抗生素治疗策略 推荐在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用。 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高。 推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止