-发热待查诊断思路.ppt

FUO病因构成 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。 （四）伴随症状与体征 1. 寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别： 输 液 反 应 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后， 10～15分钟内寒战即可终止。 2.面 容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口唇苍白等 口 唇 疱 疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等 认识几种特征性皮疹： 莱姆病———慢性移行性红斑 皮肌炎———淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎———皮下结节 4.淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： 16%～30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正 比。 5. 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞，降钙素元，C反应蛋白，超敏C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等 结缔组织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本—周蛋白等 辅助检查及化验 特别提示： 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求 ① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 ② 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌 ③ 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采 血培养或取血凝块培养 ④ 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素做所谓诊断性治疗。 ★ 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大 ★ 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素； 绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他啶、亚胺培南 （泰能）等； 支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素，莫 西沙星等； 土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素 第三部分 常见病因分析举例 一、感染性疾病 （一）细菌感染 ● 结 核 病 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 不同的感染部位又各有其相应的特点 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。 1．胆道感染 2．肝脓肿 不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证