一例肺结核并药疹误诊分析.docVIP

1例肺结核并发药疹误诊分析 熊河辉 关键词：肺结核；药疹；误诊；分析 在日常医疗工作中，因药物及个人体质而出现药疹的患者并不在少数，当能明确服药史和排除其它病因时，大多能得出准确的诊断。反之，则往往给我们诊疗工作带来困难，甚至导致误诊。笔者曾经历一例肺结核并发药疹的诊疗工作，因未能及时排除其它病因而导致了误诊，现将此例病例整理总结如下： 一、临床资料： ⒈一般情况：患者陈某，女，49岁，因全身红斑丘疹丘疱疹伴瘙痒２天于2008年9月13日来医院就诊，发病三天前，患者迁入新房居住，其新房在装修过程中曾使用“鳄鱼”牌油漆。搬入是屋内漆味较重，三天后即全身起皮疹。患肺结核半年余，近期一直在服用链霉素等抗结核药物。既往无药物、食物过敏史。 ⒉临床表现及诊断：患者面颈，四肢以及躯干可见较大片的水肿性红斑，在红斑的基础上出现密集分布的粟粒样大小的丘疹，丘疱疹，并可见渗出，抓痕，血痂，瘙痒较甚。根据患者的主诉和临床表现笔者上级医师诊断如下：中医诊断：漆疮；西医诊断：接触性皮炎。 ⒊治疗经过：抗组胺类药，如氯雷他定10mg,每日一次，睡前服用；扑尔敏，4mg，每日三次。葡萄糖酸钙10ml及维生素C针２g加入5%葡萄糖注射液１００ml中静脉滴注，每日一次，复方甘草酸单铵８０ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日一次。并嘱患者近期避免进入新房，远离过敏原。三天后，患者皮疹及瘙痒程度有明显缓解。但在之后的减药的过程中，患者的症状却忽然反跳，且比未治时更为严重，主治医师见状，即在原有的治疗的基础上增加地塞米松10mg静脉滴注，每日一次，４天后患者皮疹基本消退，仅感轻微瘙痒。病情稳定后逐步减少地塞米松的用量，但患者病情又出现了反跳。此时，患者要求出院至他院治疗。在之后对此患者追踪回访中，我得知：此患者至江西省皮肤病专科医院以药疹被收入住院治疗，给予抗炎抗过敏治疗，并嘱其停止服用链霉素，一周后即痊愈出院，未再复发。 二、思考 药疹又称药物性皮炎，是指药物经各种途径进入人体内而引起的皮肤、粘膜的炎症反应。药物进入人体内的途径最常见为口服和注射，其他的还有吸入、外用、 喷雾、 点眼等。所有的药物均可以引起药疹，常见的过敏药物有以下几类：抗生素类、磺胺类 解热镇痛药 抗毒素与血清 镇静安眠药 抗癫痫药等，近些年来，中草药及中成要引起的药疹的报道也越来越多。药疹的发病机制极为复杂，一般分为变态反应和非变态反应两大类，其中变态反应是主要的。主要是药物或者其代谢产物与体内的载体蛋白共价结合后所形成的药物抗原作用于机体的B淋巴细胞和T淋巴细胞产生抗体和致敏淋巴细胞而发生的各型变态反应。药疹可为一种变态反应所致，亦可是2种或2种以上的变态反应类型共同作用的结果。同时，因同一种类型的变态反应引起的临床表现相似的皮肤病也不在少数。而且个人特殊体质也是重要原因之一，如漆疮，正因为个人的特殊体质，患者也可以出现本例患者相类似的症状。正因为如此，在日常的临床工作中，特别是患者在同一时间段接触了两种或两种以上的过敏原时，我们必须注意仔细认真地对分辨是哪种过敏原引起的变态反应性皮肤病，以免造成误诊，从而在治疗中做到有的放矢。 纵观此例皮肤病的诊疗经过，笔者认为主治医师存在两个方面的失误，首先是诊断方面，他过分地考虑了患者的主诉，而轻易地忽视了患者是肺结核病人，而且近期正在服用链霉素的实际情况，未对患者病因进行全面的分析，从而导致了他的误诊。其次是治疗方面，他在第一次病情出现反跳的时候，未对治疗失败的原因进行反思，而仍然按照接触性皮炎的治疗方案继续治疗，因此失去了纠正诊断的时机,最后导致患者怀疑主治医师的诊疗水平而至他院治疗。在日常工作及生活中因特殊的个人体质接触或吸入油漆后发生接触性皮炎的患者并不少，而在服用链霉素后发生药疹的报道也时见报道文献中。但在日常的临床工作中总会因为种种的原因而引起疾病的误诊，以及随之而来的不正确的治疗，从而给患者带来了不必要的精神痛苦和经济损失。故对于从事皮肤病诊疗的临床工作者或即将进入皮肤病临床的工作者，要充分的认识到变态反应性疾病的诊断的重要性，尤其是对于患变态反应性皮肤病前在同一时间段接触两种或两种以上变应原的患者的诊断。笔者认为在对变应性皮肤病进行诊断时要做到以下几点：⒈在疾病诊断过程中，要详细询问现病史，既往史，特别是食物、药物过敏史。不要过度的考虑患者的主诉而被定向思维了，而是要全面分析患者实际病情和相关病史而判断出真正的病因，从而对疾病作出正确诊断。⒉在疾病的治疗过程中，要密切关注患者的病情变化，在治疗失败后，要及时认真的反思和总结失败的原因，以期在下一轮的治疗中能获得预期的效果！⒊注重发散性思维的培养，对于变态反应性皮肤病，既可是一因多果，多因一果，亦可是多因多果，不要迷信权威或是书籍，在适当的时候要勇于提出自己的见解和看法。