【記入例】 申請書(WORD形式 43KB - 桐生市.docxVIP

様式第１（第７条関係）記入例平成○○年　○月○○日　　桐生市長　　亀山　豊文　あて（注）市町村には市長あて、県には知事あて、　群馬県知事　大澤　正明　あてそれぞれ単名で記載の上、御提出ください。申請者住所　〒３７１－８５７０　　　　　前橋市大手町１－１－１申請者氏名　株式会社○○○○　　　　　代表取締役　○○　○○　　印平成○○年度ぐんま新技術?新製品開発推進補助金交付申請書（市町村?県パートナーシップ支援型）【開発テーマ：　○○○○○○における○○○○○○の開発　】　平成○○年度ぐんま新技術?新製品開発推進補助金（市町村?県パートナーシップ支援型）の交付を下記のとおり申請します。　なお、自己又は自己の団体の役員等は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者には該当しないことを誓約します。このことに関して必要な場合には、群馬県警察本部に照会することを承諾します。記　１　補助事業の目的及び内容　　　　別紙補助事業計画書のとおり　２　補助事業に要する経費及び補助金交付申請額　　　　補助事業に要する経費　金　１，２２１，３００円　　　　交付申請額(市町村?県合計)　金　　　８００，０００円　　　　交付申請額（群馬県）　金　　　４００，０００円(※上記合計額の１／２)（注）市町村提出分は○○市、県提出分は、群馬県と（）内に御記入ください。　３　添付書類　　?会社案内　　?開発製品の仕様図　　?本開発製品に関する業界動向記事　　?○○新聞での本開発製品紹介記事（平成○○年○○月○○日掲載）【別　紙】記入例補助事業計画書１．開発テーマ　○○○○○○における○○○○○○の開発２．申　請　者　株式会社○○○○　代表取締役　○○　○○氏名又は名称住所又は所在地　〒３７１－８５７０　前橋市大手町１－１－１資本金又は出資金1,000万円従業員数20名創業年月S30年12月主たる事業内容　?○○○○の開発?製造?販売　?△△△△のＯＥＭ生産主たる製品　?○○○○　（年間売上高　約5,000万円）　?△△△△　（年間取引額　約3,000万円）　　　　　　　　　　　　担当者役　職　企画開発部長氏　名　○○　○○　ＴＥＬ　(027)226-3352ＦＡＸ　(027)221-3191E-mail　XXXXXXX@XXXX.co.jp３．事業実施場所※２カ所以上ある時は全て記載し、主たる実施場所に◎印を付すこと。　株式会社○○○○（前橋市大手町1-1-1）◎　○○農場（○○市○○町XXXX-XX）４．過去に県又は　市町村の補助金　の交付を受けた　実績○実績あり　　／　　実績なし　　（どちらかに○）※ありの場合、その補助金の種類、テーマ、交付金額及び利用年度を記入。　平成○○年度ぐんま新技術?新製品開発推進補助金（一般型）　テーマ：○○○○○○の開発　　補助額：1,200,000円５．本事業以外の　開発助成制度へ　の申請状況　○予定あり　　／　　予定なし　　（どちらかに○）※ありの場合、その名称、実施機関、テーマ、採否決定予定時期及び両補助金が採択となった場合どちらの事業を活用するか等について記入。　名称：中小企業?小規模事業者ものづくり?商業?サービス革新事業（中小企業庁）　テーマ：○○○○○○における○○○○○○の開発　補助申請額：X,XXX,XXX 円　　採否決定予定時期：H○.○月頃※国事業採択の場合、本補助金を辞退１　開発体制記入例（１）社内体制　　　開発責任者氏名　○○　○○　部署　企画開発部役職　部長　　開発参加者氏名　○○　○○　部署　企画開発部役職　主任　　経理担当者氏名　○○　○○　部署　総務部役職　係長（２）外部協力者（アドバイザー、共同研究者等）氏名○○　○○所属　○○大学○○学部報償等の有無有協力?指導内容　本開発のコア技術である○○○○に関する共同研究２　開発内容（１）開発の概要（開発の目的及び必要性）　?開発の経緯、開発を行う目的（現段階での技術的課題や開発要素）及びその　　必要性（市場や顧客のニーズに基づいたものであること）について記載（開発の具体的内容及び手法）　?計画期間内に、試作品の開発や製品化に向けた課題解決への取組をどのように行うかについて、各開発段階及び実施内容毎に具体的に記載（２）開発内容の新規性、既存の従来製品（商品?技術）に対する優位性　?市場における、今回開発するものと同種のもの（ライバルになると想定され　　る製品など）について、その問題点や課題について記載　?それに対しての比較優位な点や改善点について、客観的な項目や数値に基づ　　き具体