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卫生行政许可文书 卫生行政许可申请书 （公共场所□ 餐饮服务□ 生活饮用水□） （新证□ 延续□ 变更□ 复核□） 申请单位 申请日期 黄 冈 市 卫 生 局 制  单位名称 经营地址 法定代表人/负责人 联系电话 联系人 联系电话 经济性质 经营类别 固定资产（万元） 使用面积 ㎡ 职工总数 应检人数 应培训人数 合格人数 建设项目 □新建 □改建 □扩建 原许可证号 集中空调通风系统 □有 □无 生活饮用水 □集中式□二次 许可项目: 备注： 申报材料及保密要求： 编号 材料名称 1、法定代表人或负责人身份证复印件 2、工商管理部门名称核准通知书或营业执照复印件 3、房产证或租赁合同等经营场所合法使用证明复印件 4、原卫生行政许可复印件 5、从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明（复印件） 6、建设项目设计卫生审查认可书；竣工验收认可书 7、卫生管理制度（卫生管理、消毒保洁、采购索证制度必备） 8、设施设备布局或工艺流程示意图 9、基本卫生设施清单 10、食（饮）具、卫生用具、水质检测等卫生检验报告书 卫生行政部门依法要求提供的其他材料： 备注： 以上第 号材料需保密。 申请人承诺书 本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人/业主（签名）： 申请单位（公章） 年 月 日 收到申请书日期： 年 月 日 卫生监督人员： 年 月 日 经办科室意见： 科室负责人: 年 月 日 卫生监督机构意见： 有效期限自： 年 月 日至 年 月 日止。 审核人： 年 月 日 卫生行政部门意见： 负责人： 年 月 日 备注：（审查发证科填写） 发证日期： 年 月 日 证 号： 卫 字[ ]第 号 申请书填写须知 1、本申请书由申请人如实填写后提交卫生行政部门或执行机构审核、存档。 2、用钢笔填写，字迹要清晰、不得涂改、空格处填“无”或“/”。 3、单位名称按工商部门核准的名称或原卫生行政许可名称（字号）填写。 4、经济性质：分别填写国有、集体、有限责任公司、股份有限公司、个体、联营、股份、外商独资，中外合资、其它等。 5、地址：应填写详细地址（不得使用简称）。 6、应体检培训人数：按规定应当取得健康证和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、直接为顾客服务等人员。 7、经营类别：分别为餐饮服务、公共场所、医疗机构、放射卫生等。 8、许可项目：餐饮服务按特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆、快餐店、小吃店、饮品店、食堂、集体用餐配送单位、其他填写；公共场所按湖北省界定的公共场所种类填写；其它行业按有关法律法规设定的许可项目填写。 9、所有申报资料应用A4规格纸张打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。 本申请表可从黄冈卫生监督网（/）下载。 时间就是金钱，效率就是生命！ 唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！