物品購入等資格審査申請書DOCX(423KBYTES) - 白老町.docxVIP

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　資格者番号　　白老町様式１　　　　　　　　受付番号　　　　　　（　　　　　　　）商号又は名称の頭文字ひらがな新規更新物品購入等入札参加資格審査申請書　　平成２６年度の白老町に対する物品の購入等〔物品の購入、売払い、印刷、製造、修繕又は改造及び委託（測量、設計等を除く）〕に関する競争入札に参加したいので、関係書類を添え、入札参加資格の審査を申請します。　　　なお、この申請書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日　　白　老　町　長　様　　　　　　　　　　　　　　申請人（白老町との契約権限を有するもの）　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　（?????）　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　（?????）　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(FAX番号　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　（上記申請人が支店?営業所の場合）　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提出書類一覧表番号　　書　　類　　の　　名　　称様式の指定　　　備　　　　考添付の有無１物品購入等入札参加資格審査申請書様式１?１－２（事業の概要を含む。）　有?無２委任状（本店以外）様式２　有?無３商業登記簿謄本(法人)?代表者の身分証明書(個人)写しで可、町内業者も必要　有?無４国税、道税及び白老町納税証明書写しで可　有?無５営業の許可?免許?資格書写しで可　有?無６申請書受理票様式３　有?無７　参加希望業種品目様式５　有?無　有?無白老町様式１－２　　　　　　事　　業　　の　　概　　要　　　年　月　日　　　(営業年数　年)　　　年　月　日　　　(営業年数　年)　　　　　　　　　従　業　員　数　　区　　分常　勤　者臨時?パート資　　　本　　　金総人員(本店?支店等を含む)　　　　　人　　　　　人　　　　　　　　　　　　　　　千円申請する支店の人員　　　　　人　　　　　人　最近１年間の取引実績　　平成　年　月　日　　　　　　から平成　年　月　日　　　　　　まで法人は直前の決算期個人はH25.1月～12月　区　　分総取引額（本?支店等を含む）　申請する支店等の取引額白老町役場　　　　　　　　　　　　千円　　　　　　　　　千円他の官公庁　　　　　　　　　　　　千円　　　　　　　　　千円そ　の　他（民　間）　　　　　　　　　　　　千円　　　　　　　　　千円合計　　　　　　　　　　　　千円　　　　　　　　　千円白老町での課税の有　無有　　?　　無(納税証明書添付)　消費税に関　する申出課税業者　?　免税業者　　許認可の状況　　法的な許認可を受けて事業を行っている場合（許認可証の写添付）許認可の名称許認可の期間自　　　?　　　?至　　　?　　　?自　　　?　　　?至　　　?　　　?自　　　?　　　?至　　　?　　　?自　　　?　　　?至　　　?　　　?自　　　?　　　?至　　　?　　　?　　　使　　用　　印　　鑑　　届　　　　　　　　　　　使　　用　　印　　鑑　　届　　　　　　　　　　　　　使　　用　　印　　鑑　　届　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者印）　　　上記の印鑑は、入札、見積、契約の締結並びに代金の請求及び受領その他諸届に使用したいのでお届します。　　　　　（注）　法人支店等は受任者印を押印してください。　白老町様式２　　　　　　　　　　　　　　　　委　　　　　任　　　　　状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日　　　　白老町長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委任者　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名?