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真菌感染应对措施 真菌感染，尤其是深度全身性的真菌感染，很难诊断，在临床上跟细菌感染不容易区分。专家说，对于危重病人的真菌感染不要等到完全确诊后再进行治疗，现实中有些病人一直到死都确诊不了，等到做尸检时才发现是真菌感染。在临床上只要怀疑是真菌感染，就要及时使用抗真菌药物。首选福康唑，虽然它抗真菌效果不是最好，但在广谱的抗真菌药中，它的毒性比较小：若怀疑曲霉菌感染，宜用伊曲康唑。抗真菌的二线药物是两性霉素B，尽管它有很大的毒性，但目前还是一种作用很强的药物，并没有被淘汰，可以跟其它药物联合使用、减少剂量或者用一些减毒的剂型以避免其不足之处。 很多外科医生在临床上感到困难的是，用了抗真菌药，原来抗细菌药物是撤除还是保留？专家说，临床研究证明70％-80％真菌感染的病人。同时还有细菌感染。所以，用抗真菌药的时候，最好不要把抗细菌药物一下撤掉．应等抗真菌药用过三天，如果有效果，再逐步减少抗细菌药物。临床证实，在绝大多数情况下，抗细菌的药最后还是不能完全撤除。 一、真菌感染的发病概况　 　　近20余年来，深部真菌感染呈持续增多趋势。1980～1990年，美国医院获得性深部真菌感染率由2‰增加至3.8‰，念珠菌血症增加5倍。美国疾病预防与控制中心（CDC）的一系列流行病学研究显示，深部真菌感染的发病率为178.3例/百万人-年，念珠菌病发病率为72.8例/百万人-年，隐球菌病为65.5例/百万人-年，曲霉病为12.4例/百万人-年，球孢子菌病为15.3例/百万人-年，组织胞浆菌病为7.1例/百万人-年。深部真菌感染预后差，病死率高，例如侵袭性念珠菌病的病死率为10%～49%，侵袭性曲霉病可高达62%～85%。　　　二、易导致真菌感染的临床情况及特点　 　　易导致深部真菌感染的临床情况有：艾滋病；中性粒细胞缺乏或减少症；接受异体造血干细胞移植，接受T细胞免疫抑制剂的治疗，先天性重度免疫缺陷；恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症等慢性消耗性疾病，大面积烧伤；接受广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒药物、免疫抑制剂治疗、放射治疗；留置静脉导管、导尿管、脑室引流管，心血管手术操作等（见下图）。 　　上述各种诱因均可使机体在免疫功能受损的情况下，通过内源性或外源性途径感染条件致病性真菌。外源性感染部位常较局限，而内源性感染常播散至各脏器。　　　在临床上，深部真菌病的表现缺乏特征性。加之患者的原发病重笃，感染症状易于被掩盖，医师必须仔细观察。大多数条件致病性真菌是人体的正常寄生菌。口咽部、粪便、尿液等标本检测出的念珠菌等条件致病菌，并不能轻易诊断为深部真菌感染，必须结合其他临床表现方可考虑诊断是否成立。　　　多数条件致病性真菌所致感染与细菌性感染同时存在。因此，在临床工作中，如遇广谱抗菌药物治疗无效的感染，医师应考虑到真菌感染的可能，进行相应的组织病理学、病原学、血清学或影像学检查，以明确诊断。　　　三、深部真菌感染预防用药　 　　预防性治疗即对尚未发生真菌病的高危患者给予抗真菌药，可减少侵袭性真菌病的发生，减少抗真菌药的全身应用，降低真菌病相关的病死率和某些中性粒细胞缺乏和器官移植患者的总病死率。　　　用于预防性治疗的抗真菌药物有：氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B去氧胆酸盐和含脂制剂、米卡芬净和泊沙康唑。目前，学术界已达成共识的深部真菌感染的预防性治疗适应证有：实体器官移植受者术后早期；对于侵袭性念珠菌病高发的重症监护病房（ICU）中的高危患者；化疗诱导的粒细胞缺乏的患者，粒细胞缺乏期间；粒细胞缺乏的造血干细胞移植受者，粒细胞缺乏期间患者；侵袭性真菌病高发的婴儿室，如果新生儿出生体重1000 g。但在ICU和新生儿监护病房，应慎重采用预防用药，以免增加药物相关的不良反应、医疗费用和耐药性。　　　四、深部抗真菌治疗用药选择和注意事项　 　　在选择药物时需考虑致病真菌的种类，抗真菌药物的抗菌谱、药动学和药效学、不良反应及药物间相互作用。同时要结合不同地区真菌感染的流行病学资料、医院实际情况、患者病情和经济状况等因素，合理选择抗真菌药物。　　　全身应用的抗真菌药有两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂、吡咯类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、棘白菌素类（卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净）和氟胞嘧啶。（抗真菌药物分类及其适应证见下表）　 　　需要注意的是，两性霉素B所致肾功能损害常见，少数患者可发生肝毒性、低钾血症、血液系统毒性。因此用药期间应定期检查肾、肝功能，血电解质，血常规，心电图等，以尽早发现异常，及时处理。出现肾功能损害时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。原有严重肝病者不宜选用此类药物。　　　此类药物需避光缓慢静脉滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为4～6小时或更长；含脂制剂滴注时间通常为2～4小时。给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注，以减少