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职业健康事故调查报告 事故单位： 事故编号 调查时间 报告撰写人 报告审核人 事故名称 事故发生时间 年 月 日 时 分 事故类别 事故发生地点 基本资料 受伤害 人员 姓名 性别 年龄 工种 伤害程度 伤害类型 体检记录 事故经过 应急处理 事故原因 直接原因 间接原因 主要原因 风险评估 本次事故风险是否识别 是 否 预防措施是否执行且有效 是 否 续表 整改及防范措施 行动计划 项目 计划完成时间 责任部门 责任人 事故损失 预计医疗费用 整改措施实施费用 调查费用 赔偿 合计 调查人员 部门 姓名 职务 事故调查分工 本人签名 日期 相关附件 保险索赔 事故恢复情况 事故通报 法院证明 培训记录 分析会会议纪要 询问记录 医院证明文件