案例分享 护理文书书写 存在的问题.ppt精品.pptVIP

记录忽视整体评估 护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者的整体评估。 如: 一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，护理记录为“患者自述口干、口渴、睡眠差，指导患者热水泡足，促进睡眠”，4天后转入眼科病房，眼科护理记录“现患者主诉双眼视物不清1年，查视力为0.01” 绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预防褥疮发生所采取的措施进行记录。 护理记录单书写中存在的问（四） * 护理记录的内容过于局限 护理工作中有许多不可预测的情况，如病人对输液体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，不要加主观评价。 对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存，如实记录。 病人非要外出,劝说无效。记录：病人要求外出，值班护士表示不同意，于××时查房发现病人已离开病房，于××时返回。 护理记录单书写中存在的问题（五） * 存在问题的护理文书总体法律评价 好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。 好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。 存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。