学生基本信息表样本.doc

学生基本信息表 学校名称: 商丘市实验小学 班级： 五年级十班 编号 项目名称 基础数据 编号 项目名称 基础数据 学生个人基础信息 1 姓名★ 　　张三（与户口本一致） 8 身份证件类型★ 　　身份证 2 性别★ 　　女（或男） 9 身份证件号与户口本一致） 3 出生日期★ 　2002 01 01　（8位数字式） 10 港澳台侨外★ 　否（或香港同胞、香港同胞亲属式） 4 出生地★ 　　商丘市睢阳区（如实填写） 11 政治面貌 　　群众 5 籍贯★ 　　河南省商丘市（写到市级即可） 12 健康状况★ 　　健康 6 民族★ 　　汉（或其他民族） 13 照片★ 　　 7 国籍/地区★ 　　中国（或其他国家） 　 　 　　 学生个人辅助信息 14 姓名拼音 　　Zhangsan（姓名拼音） 17 户口所在地★ 　商丘市新城派出所（与户口本一致） 15 曾用名 　　（户口本上有就填，没有不填） 18 户口性质★ 　　农业户口（或非农业户口） 16 身份证件有效期 　　 19 特长 　　 学生学籍基本信息 20 学籍辅号 　　 24 入学年月★（年/月） 　200809 21 班内学号 　　 25 入学方式★ 　义务教育阶段其他 22 年级 　　 26 就读方式★ 　　走读 23 班级 　　 27 学生来源 学生个人联系信息 28 现住址★ 　　商丘市神火大道（如实填写） 32 邮政编码★ 　476000 29 通信地址★ 　　河南省商丘市神火大道南伸段699 33 电子信箱 　　 30 家庭地址★ 　　（与户口本一致） 34 主页地址 　　 31 联系电话★ 　　0370+固话 （或0+手机号） 　 　 　　 学生个人扩展信息 35 是否独生子女★ 　是（或否） 41 随班就读 　　 36 是否受过学前教育★ 　是（或否） 42 残疾人类型 　　 37 是否留守儿童★ 　　 否（或是） 43 是否由政府购买学位 　　 38 是否进城务工人员随迁子女★ 　　 否（或是） 44 是否需要申请资助★ 　　否 39 是否孤儿★ 　　 否（或是） 45 是否享受一补★ 　 否 40 是否烈士或优抚子女★ 　　 否（或是） 　 　 　　 学生上下学交通方式 46 上下学距离（公里） 　 48 是否需要乘坐校车 　　是（或否） 47 上下学交通方式 　　 　 　 　　 学生家庭成员或监护人信息一 49 家庭成员或监护人姓名★ 　　张大山（如实填写） 55 户口所在地★ 　　（与户口本一致） 50 关系★ 　 父亲（如实填写） 56 联系电话★ 0+手机号码 51 关系说明 　　 57 是否监护人★ 　　是（或否） 52 民族 　　汉（或其他民族） 58 身份证件类型 　　身份证 53 工作单位 　　（如实填写） 59 身份证件号 　　（与户口本一致） 54 现住址★ 　　（如实填写） 60 职务 　　（如实填写） 学生家庭成员或监护人信息二 61 家庭成员或监护人姓名★ 　　李小思（如实填写） 67 户口所在地★ 　　（与户口本一致） 62 关系★ 　　母亲（如实填写） 68 联系电话★ 　　0+手机号码 63 关系说明 　　 69 是否监护人★ 　　是（或否） 64 民族 　　汉（或其他民族） 70 身份证件类型 　　身份证 65 工作单位 　　（如实填写） 71 身份证件号 　　（与户口本一致） 66 现住址★ 　　（如实填写） 72 职务 　　（如实填写） 填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期：