可控管理型全院电子病历系统的构建与应用-北京嘉和美康信息技术.PDFVIP

可控管理型全院电子病历系统的构建与应用 陈联忠① ② ② ② 杨军 徐伟星 毛琦善 ①北京嘉和美康信息技术有限公司，100085，北京市海淀区上地信息产业基地开拓路7号先锋 大厦 ②烟台毓璜顶医院，264000，毓璜顶东路20 号 关键词 可控 管理型 电子病历系统 摘 要 可控管理型全院电子病历系统在实现电子病历系统的基本功能外，紧密 结合医疗科研与“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年的 医院管理现实需求，将三级查房、三级检诊、三级质控、合理检查监控等管理思 想融入系统，并可灵活设置控制点。 电子病历系统通过几年在国内一些医院的应用与发展，日趋成熟。在电子病 [1] 历起步时期研究的XML结构化电子病历的采集技术 已经基本成型与完善，较好 解决了病历书写与结构化采集的难题，为实现可控管理型电子病历系统的实现提 供了基础。 1 全院电子病历 目前医院上线的电子病历系统主要有两种形式，一种是只上医生工作站部 分，实现医疗文书的电子病历系统，另一种包含医疗文书和护理文书的全院电子 病历系统。 全院电子病历系统的关键核心是统一的消息平台和与外部临床信息系统的 的集成平台技术。 1050 图 1 “全院电子病历系统”的系统架构 全院电子病历，解决了日常医疗文书如门（急）诊病历、病案首页、住院病 历、病程记录、手术相关记录、知情同意书、出院（死亡）记录、电子处方、辅 助检查申请（报告）单，护理文书部分的体温单、手术护理记录、一般（危重） 护理记录、护理相关文书的书写，把《医疗护理文书书写规范》的要求，以软件 的形式加以实现，较好地解决了文书书写规范性问题。 全院电子病历系统很好的解决了临床医护工作者快速、规范、准确的完成病 历文书书写，实现了临床信息资源的整合与互通，提高了临床工作效率，同时它 又是实现管理型电子病历系统的基础，为从基本的格式内容规范化提升到医疗质 量管理的规范化提供了必要的保证。 2 可控管理型电子病历系统 2.1 全过程质量管理 管理型电子病历系统的理论基础是全过程医疗质量管理， 质量管理经历了传统质量管理阶段、质量检验阶段、统计质量控制阶段、全面质 量管理阶段等四个阶段，是目前大多数医院的应用的管理办法。全过程医疗质量 管理充分体现了“预防为主”的现代管理原则，它是对医疗服务工作的全过程， 1051 对医疗服务的每一项操作、每一个环节进行严格的质量控制，把影响质量的问题 [2] 控制在最低允许限度，力争取得最好的医疗效果和最高的公众满意度 。 我国1980年成立全国医疗质量管理学会，1989年卫生部下发了关于实施医 院分级管理的通知，近年来卫生部及各省市卫生厅先后下发了《医院评价指南》、 《综合医院评价标准及实施细则》，使医院的医疗质量管理要求愈来愈趋于规范 化、标准化。 2.2 以“病历质量”管理为核心的基础质量管理 “病历质量”实现了包含“事 先”—“环节”—“事后”的初步计算机化的全程质控管理体系， 把卫生部和 国家中医药管理局联合下发的《病历书写基本规范(试行)》标注和《中医、中西 医结合病历书写基本规范(试行)》标准中的“病历书写时间规范”、“病历书写要 求和内容”及“病案流转规范”等以计算机软件系统流程形式得以在医院实施与 应用。由于计算机网络时式、快捷功能特性，改进了病历质量管理的流程很好的 实现了三级质控功能。 2.2.1 计算机化“病历”规范质控 通过软件技术手段，基本杜绝了患者基本信 息不一致、字迹潦草等以往