三级医院评审细则内外科分开最详细讲解.ppt

临床科室评审细则解读 （一）4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【C】1已制定，体现在科室质量管理文件中。 2科室质量管理文件中已有工作计划，但内容太简单，仅涉及到年终述职内容，希望科室依据医务科制定的医院年度质量与安全计划重新完善（指标制定参照4.5.7.2） √（医务科正在做） 3“制度”在科室质量安全管理文件中（已下发），通过学习落实√ 4工作记录包括：五个质量管理文件、科室6个记录本以及医务科下发的各种表格，评审工作的各项要求会体现在这些记录中。√ 【B】1.科室自查，每月召开科室质量安全小组会议，至少讨论三个方面的问题，PDCA模式进行记录 (表格在科室质量安全管理文件中) √ 2.数据资料来源包括：统计室发放表格、 4.5.7.2中科室质量安全指标以及医务科的相关数据（外科加4.6.8.2手术质量安全指标） 3.各科室每季度有一份典型案例，内容与科室质量与安全有关 ，用PDCA程序书写 √ （要求：案例的选取时间以半年或一年为好；画鱼骨图或趋势图） 【A】在B-3的基础上有数据说明，能体现出质量有改进。----努力达到 （二）4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 . 【C】1.