二甲复评反馈情况整改意见.doc

***医院 二甲复评反馈情况整改意见 一、医院管理 反馈情况： 1.医院每年的工作总结应切实反衬反映当年工作计划的落实情况，衔接要紧密。 责任部门： 院办室 责任人： *** 整改意见： 结合医院计划，收集重点资料，按照年初计划的重点工作为主线进行年终总结，要反映重点工作的落实情况并有支撑材料。 反馈情况： 2.医院应积极地向当地政府和民政部门争取医疗救济经费，以解决政府相关指令性任务和三无人员救治的资金问题，更好地为当地人民群众服务。 责任部门： 院办室牵头、财务科配合 责任人： *** 整改意见： 院办室牵头、财务科配合。由院领导定期向分管县领导、卫生主管局、民政部门集中汇报医院三无人员收治及欠费情况，争取专项资金及政策扶持。 反馈情况： 3.进一步加强核心制度学习和三基三严的培训工作。 责任部门： 医务科、护理部 责任人： *** 整改意见： 加强核心制度的集中培训学习，并进行考试考核，加强日常核心制度执行和监管。 反馈情况： 4.进一步加强新技术的动态管理工作，加强中间环节质量控制和管理，保证资料的完全性，临床科室应有管理档案和专人管理。同时应有效果评估，质量控制、疗效、费用追踪等情况和结论。 责任部门： *** 责任人： *** 整改意见： 严格按照《医疗技术临床应用管理办法》（**医***号）关于新技术的申报、立项、实施、中止及考核的要求对新技术进行管理，各临床、医技科室加强新技术的管理资料保存及数据统计分析工作，医务科要定期进行监管督查。 反馈情况： 5.进一步完善手术分级管理和医师执业技术档案，建立四级手术以下外科医生手术清单，加强医师定期临床能力考核、评价及其有效实施准入。 责任部门： 医务科 责任人： *** 整改意见： 严格按照《***医院手术分级管理本办法（2011年）》（**医〔2011〕100号）、《***医院关于进行手术资格授权的通知》（**医〔2011〕103号）进行手术及手术准入管理，对手术授权进行动态管理，各手术科室要成立定期考核小组，组织考核并有考核资料、评价意见。 反馈情况： 6.医院伦理委员会的成员组成、管理制度和标准操作不规范。 责任部门： 科教科 责任人： *** 整改意见： 医院近期独立成立科教科，由***负责。由科教科牵头重新调整伦理委员会成员，完善管理制度及操作标准并作好日常工作的资料保存。 反馈情况： 7.护理专业实习生建议归口护理部管理。 责任部门： 科教科 责任人： *** 整改意见： 医院近期独立成立科教科，由科教科统一管理医疗、护理的进修、实习生管理。 反馈情况： 8.医院专业技术人员参加继教覆盖率未达到100%，平均发表论文数达不到规定要求。 责任部门： 科教科 责任人： *** 整改意见： 严格按照《***医院继续医学教育管理办法临床科室感染管理制度、职责、措施、预案等管理性文件还需进一步完善，如ICU、胃镜室、口腔科、血透室等。 缺乏针对性的医院感染质量评价标准及完整记录。 建议： 临床科室根据国家法律法规及院感办发放的管理资料，结合专业特点和发展需要完善医院感染管理性和操作性资料，使管理有章可循，提高一线医务人员对感控措施的执行力。 加强医院感染控制内涵建设，进一步完善内部管理，根据国家相关法规建立医院感染质量控制体系，并按体系要求进行环节质量控制，注重细节管理及终末质量的分析总结，以达到感控质量的持续改进。 责任部门： 感管科 责任人： *** 整改意见： 根据专家提出的意见及建议，提出整改措施及计划。 反馈情况： 3.部分重点科室环境、布局、工作流程不符合医院感染控制要求。如：产房无隔离待产室，新生儿病室奶瓶清洗与配奶共用一室，医疗废物收集处设在护士办公室，ICU床单元使用面积不足且无独立功能用房，现有条件达不到卫生部《重症监护管理指南》要求，手术室清洁区与洗手间无实际性屏障，无医疗废物通道；手术室、新生儿病房、产房室内墙面不符合要求；血透室医疗废物收集处设在病人透析区，医疗废物暂存区设在二楼，收集容器不符合要求。建议在新大楼建成后尽快规范以上部位环境、布局及工作流程，使其符合医院感染控制和环境卫生学要求。 责任部门： 感管科 责任人： *** 整改意见： 感管科对重点科室的环境、布局及工作流程进行督查，会同各相关科室负责人提出整改措施。对新医院的建设进行审核，使之符合相关规范。 反馈情况： 4.复用器械处置存在一定安全隐患。如：个别器械清洗不够干净，打包不够规范，器械包内化学指示卡放置不够规范，未进行灭菌物品抽检试验，多酶复用，重复使用等。建议按卫生部“消毒供应中心两规一标”建立质量控制体系，不断完善复用器械处置的１０个环