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Lubrizol Additive (Zhuhai) Co., Ltd. Project 现场事故报告表 Site Incident Report Sheet 报告人： 审核人： XXXXXXXX 单位 2012年0月日  事件日期： 时间： 地点 合同工作地点 特定区域 有关人员姓名： 是否向政府部门报告 (是 否 事故情况 ( 死亡 (损失时间事故 (环境 (设备破坏 (未遂事件 轻微伤害 2 事故/事件的简单描述： 3 身体伤害的细节 姓名 年龄 职业 事故时工作： 轮班开始时间 接受医疗处置细节 是否写入事故报告书 是 ( 否 总时间损失 无 天数_ _ 小时数_ 医院细节 没有 日期___ 时间______ 3.1 受伤部位 ( 颅脑 ( 面颌部 ( 眼部 ( 鼻 ( 耳 ( 口 ( 颈部 ( 胸部 ( 腹部 ( 腰部 ( 脊部 ( 上肢 ( 腕及手腹部 ( 下肢 ( 踝及脚 手指 3.2 严重伤害 (死亡 (失去 知觉 (烧伤 切伤/割伤/擦伤/水泡 (骨折 (疾病 (住院24小时 (其它指明 (扭伤/拉伤 (损失视力 (切断 4 事故/事件的详细描述(包括工艺损失，物料损失，财产和设备破坏等，可使用附加表格) 5 目击者 姓名 地址 承包商 6 事故原因 (技术和设计有缺陷(设备设施工具附件有缺陷 (安全设施缺少或有缺陷/程序 (生产场所环境不良 个人防护用品缺少或有缺陷 (没有安全操作规程或不健 (违反操作规程或劳动纪律 (劳动组织不合理 (对现场工作缺乏检查或指挥错误 (教育培训不够缺乏安全操作知识 ( 其他 (物体打击 (车辆伤害 (机械伤害 (起重伤害 (触电 (淹溺 (灼烫 (火灾 (高处坠落 (坍塌 (冒顶片帮 (透水 (放炮 (火药爆炸 (瓦斯爆炸 (锅炉爆炸 (容器爆炸 (其它爆炸 (中毒和窒息 其他 8 起因物 (锅炉 (压力容器 (电气设备 (起重机械 (泵、发动机 (企业车辆 (船舶 (动力传送机构 (放射性物质及设备 非动力工具 (电动手工具 (其他机械 ( 建筑物及构筑物 (化学品 (煤 (石油制品 (水 (可燃性气体 (金属矿物 (非金属矿物 (粉尘 (梯 (木材 (工作面(人站立面) 环境 (动物 (其他 9 致害物 (煤、石油产品 (木材 (水 (放射性物质 (电器设备 (梯 (空气 (工作面(人站立面) (矿石 (粘土、砂、石 (锅炉压力容器 (大气压力 (化学品 (机械 (金属件 (起重机械 (噪声 (蒸气 手工具(非动力) (电动手工具 (动物 (企业车辆 (船舶 10 不安全状态 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 (缺乏设备、设施、工具、附件有缺陷 (个人防护用品用具缺少或有缺陷 (生产（施工）场地环境不良 11 不安全行为 操作错误、忽视安全、忽视警告(造成安全装置失效 (使用不安全设备(手代替工具操作 (物品存放不当(冒险进入危险场所 (攀、坐不安全位置(在起吊物下作业、停留 (机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等作(有分散注意力行为 (在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 (不安全装束 (对易燃、易爆等危险物品处理错误 2 根据监督员评价得到的基本原因 (缺乏体力/智能 (没有足够的程序 (缺乏知识/技术 (没有足够的计划/组织 (压力 (没有足够的设备 (不合适的动机 (没有足够的维修 其它指明 13 针对事故采取的补救措施 事故责任人和处理结果 People Responsible Result 15事故的防范措施 Prevention d F 路博润添加剂（珠海）有限公司项目 项目代号： Lubrizol Additive (Zhuhai) Co., Ltd Project Project No： 第 4 页 共 5页 路博润添加剂（珠海）有限公司项目