残疾人精准康复服务.docVIP

河南省残疾人精准康复服务手册 封面：  封二： 小二寸 彩照 服务手册使用说明 1. 本手册包括残疾人基本信息、康复需求评估与转介记录和康复服务情况记录。 2. 本手册由残疾人或其监护人妥善保管，不得转借他人，遗失请及时补办。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　残疾人联合会（盖章） 第一页： 残疾人基本信息 姓 名 性 别 民 族 电 话 家庭住址 省 市 县（市、区） 　 乡镇（街道）　 村（社区） 监护人 姓名 与残疾人 关系 监护人 电话 残疾类别 视力□　听力□　肢体□　智力□　 精神□（多重残疾可多选） 残疾等级 一级□　二级□　三级□　四级□　未定级□ 身份证号 残疾人证号（持证必填） 注： 1.本页由社区康复协调员填写； 2.非持证残疾儿童可不填写残疾人证号。  第二页至第六页： 康复需求评估与转介记录 康复需求： 是否需要转介：是□ 否□ 转介至： （机构） （机构） 评估机构名称： 评估人：