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多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS) 中山大学附属一院急诊科 李玉杰 第一部分 定义 概念及其演变 定义 指严重创伤、严重感染、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生 24 小时后，同时或序贯发生两个或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持内环境稳定的临床综合征 多个脏器衰竭=MODS? 慢性病终末期 出现脏器功能衰竭 病因学不相关的疾病 同时发生脏器功能衰竭 单一器官衰竭 循环系统：休克 急性肾衰竭 急性呼吸衰竭 *疾病过程中，功能最脆弱的器官最早发生衰竭，临床医学的进步，对单一器官衰竭的救治积累了经验。 *新的挑战 多器官衰竭：命名的演变 1973 Tilney 18 例腹主动脉瘤破裂，手术成功，病情稳定后不久出现肾衰竭，全身感染，心、肺、肝、胃肠、胰腺、CNS衰竭 sequntial system failure 序贯性系统衰竭 Tilney NL, et al. Anun Surg, 1973, 178(1):117 演变（2） 1975 Baue 1. 结肠切除术 吻合口瘘，急性腹膜炎 尸检：肝坏死、肾小管坏死、肾上腺溶解、肺炎和肺纤维化等损害 2. 急性重症胰腺炎 胸腔积液、肺炎、肾小管坏死、肝坏死、胃肠道溃疡等损害 3. 二尖瓣和主动脉瓣置换术 动脉炎、肺水肿、肝坏死、肾衰竭、脾淤血 multiple progressive or sequential system failure 进行性或序贯性多系统衰竭， 70 年代综合征 Baue AE, et al. Arch Surg,1975, 110(2):779 演变（3） 1977 Eiseman 不同原发疾病导致的多个器官相继发生 功能衰竭的综合征 multiple organ failure, MOF 多器官功能衰竭 概念和诊断标准 Eiseman B, et al. Surg Gynecol Obstet, 1977,144(5):323 演变（4） 1989 Bone 感染引起的全身反应 sepsis syndrome 全身感染综合征 揭示了MOF 发病过程中的病理生理特征 Bone RC, et al. Crit Care Med,1989,17(3):387 MODS *1991 ACCP / SCCM MODS 动态，演变，连续 dysfunction failure 终末期 早期干预 SIRS (systemic inflammatory response syndrome) 全身炎性反应综合征 *1995 全国危重病急救医学会议 MODS 病情分期诊断，严重程度评分 损伤应激 SIRS MODS MOF 注意点 1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害部位 2.原发损害和MODS有时间间隔（24 hr） 3.受损器官原来功能基本正常 4.各受损器官功能损害程度可以不同步 第二部分 发病机制 失控的炎性反应 多种因素 感染性 严重感染 非感染性 创伤，烧伤，休克，胰腺炎， 再灌注损伤等 SIRS 失控的SIRS MODS 细胞因子和炎性介质的过度释放 免疫细胞: 嗜中性细胞, 巨噬细胞, 内皮细胞 细胞因子: TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, PAF 炎性介质: 补体激活产物 C5a , 白三烯, 氧自由基, 脂过氧化物, 环氧化酶产物, 蛋白水解酶, 缓激肽, 组织胺, 5 HT SIRS：诱导阶段，细胞因子合成阶段，细胞因子级联反应阶段 继发性炎性介质导致细胞损伤 （细胞膜和细胞器损害，血管损伤） 肠道细菌和内毒素的移位 生理环境：细菌库，内毒素库 免疫器官：淋巴细胞，淋巴结，枯否细胞 肠缺血、缺氧、再灌注损伤、营养障碍 屏障功能减弱,免疫功能抑制 细菌和内毒素经肠壁/门静脉/肝进入体循环 刺激有关免疫组织释放细胞因子和炎性介质 “始动器官” “扩增器” 微循环障碍与缺血再灌注 创伤, 出血, 感染 休克 微循环障碍 内毒素, 细胞因子, 炎症介质, 再灌注（氧自由基） 交感神经/ 缓激肽失衡 血管扩张 血管活性物质, 酸中毒 通透性增强 红细胞刚性增加 聚集 白细胞数量增加,活性增强 内皮细胞损害,黏附分子表达增强 黏附 微循环阻塞 细胞代谢障碍 中心