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腹 透 共 识 患者的选择 时机的选择 植管 出口和隧道感染 腹膜炎 营养不良 容量负荷过多 腹膜透析的充分性 植 管 导管选择 植管要点 手术方式 植管后休整期 术后护理 植 管 导管选择 1）长期透析选用双克夫Tenchoff管 ，较为常用的是直管。 2）末端卷曲管、鹅颈管等设计的目的是减少出口感染、进液时 的疼痛和导管漂移等。 植管要点 １）切口应选旁正中，以耻骨联合作标记，不强调脐下二横指。 ２）荷包应结扎在深克夫下，深克夫最佳位置应置于腹直肌鞘中，而不应放在腹腔中。 ３）浅克夫应置于深皮下，距出口2cm。 ４）出口方向向上感染发生率高，故出口方向应向下(或水平)。但应用直管时注意不要过度弯曲以免增加漂管的发生。 ５）腹透管腹腔段应置于脏层腹膜和壁层腹膜之间, 末端置于真骨盆中。 植 管 手术方式 1）外科切开法是目前使用最广泛的方法。 2）腹腔镜手术法不推荐作为常规手术。 3）穿刺法手术并发症多，建议不采用。 植管后休整期 1）尽可能在植管后二周才开始透析。 2）如需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量（1500ml）间歇性透析。 3）若置管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲洗，以防止导管堵塞。 植 管 术后护理 1）术后导管应制动以利于导管的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生。 2）在出口完全愈合之前，应用无菌纱布覆盖，每周换药一次，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。 3）一旦出口完全愈合，应每天检查及护理出口，使用杀菌肥皂或洗必泰等清洁剂。 出 口 和 隧 道 感 染 出口感染 诊断 治疗 预防 隧道感染 诊断 治疗 出口感染和隧道感染的预后 出 口 和 隧 道 感 染 出口感染的诊断： 1）出口处有脓性引流物，伴红肿热痛。 2）培养有细菌生长。 出口感染的治疗 １）局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前先行经验性治疗。选用的抗生素应覆盖金葡菌。如以往有绿脓杆菌感染史，应选用对该细菌敏感的抗生素。待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感的抗生素。 ２）金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，常需联合用药。 ３）加强换药及肉芽组织的清除，换药每天1-2次。 出 口 和 隧 道 感 染 出口感染的预防： 1）良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌。每次换液前注意洗手。 2）莫匹罗星软膏鼻腔局部涂用可减少出口处金葡菌感染的发生。 出 口 和 隧 道 感 染 隧道感染的诊断 1）诊断标准：皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热。常合并出口感染。 2）隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高诊断阳性率。 隧道感染的治疗 １）未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素并加强换药等治疗，并进一步检查，加强超声随访，每2周复查一次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过30%，可继续保守治疗，反之应拔管。 ２）通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗２周无效者应及早拔管。 出 口 和 隧 道 感 染 出口感染和隧道感染的预后 １）预后与病原菌有关。金葡菌、绿脓杆菌导致的感染治疗效果差，拔管率高。 ２）出口感染合并隧道感染比单纯的出口感染的拔管率高。 腹 膜 炎 诊断 预防 治疗 拔管及处理 腹 膜 炎 诊断 具备以下三项中的二项： １） 腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热； ２）腹透流出液中WBC计数100/ml，中性粒细胞50%； ３）腹透流出液细菌培养有病原微生物的生长。 预防 1）强调无菌概念：净化操作环境和强化洗手观念，注意无菌操作。 2）加强导管出口的护理，避免出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。 3）定期评估腹膜炎发生率，每年至少一次，及时寻找及去除可能纠正的影响因素。 4）植管时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生。 腹 膜 炎 治疗 １）在用药前先行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养，提高培养的阳性率。 ２）经验治疗：培养结果出来前及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各医院常见致病菌的敏感性来选择抗生素。 ３）明确病原菌后，根据病原菌和药敏调整用药。 腹 膜 炎 治疗 ４）用药途径： （１）腹腔局部使用抗生素有效。 （２）如患者合并发热等全身症状，可同时通过静脉途径使用抗生素。 （３）对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗１-２袋。 腹 膜 炎 治疗 ５）腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。 ６）多数感染在治疗后72小时内改善，如治疗5-7天仍无效，需考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。 ７）疗程：一般病原菌，抗生素治疗二周左右; 金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗三周。 ８）某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜