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XXXXXXXX店 申请核发《医疗器械经营企业许可证》 　　　　　　　　 　　　　 申 报 　　　　　资 料 2011年1月 目 录 1、《医疗器械经营企业许可申请表》； 2、申请核发《医疗器械经营企业许可证》的书面报告； 3、企业法人营业执照复印件或企业名称预核准通知书复印件； 4、拟办企业经营范围（对照《湖南省医疗器械产品分类目录》(注明类代号、类代号名称)，提供拟经营的医疗器械产品目录及产品注册证复印件）； 5、医疗器械从业人员花名册（姓名、年龄、性别、学历、专业、职称、职务），附企业法人代表、企业负责人、质量管理负责人和专职质量管理人员的简历和学历证书、职称证书、身份证的复印件以及职务确认文件及聘用合同；专职质量管理人员不在其他单位兼职的承诺书； 6、经营场地使用证明(产权证或租凭合同复印件)和平面位置图； 7、企业经营质量管理制度文件及储存设施设备目录； 8、企业所提交申报材料真实性的自我保证声明。 附件： 受理编号: 医疗器械经营企业许可申请表 拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 不 受理日期：