慢阻肺诊疗常规教案.doc

慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断和治疗 COPD 是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 [诊断标准] （-）临床表现 1. 症状: (1) 慢性咳嗽：咳嗽呈间歇性,早晨较重。 (2) 咳痰：少量粘液性痰,合并感染时痰量增多,常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：早期仅于劳力时出现,后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感气短。 (4)喘息和胸闷。 (5) 其他症状：晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和(或) 焦虑等,合并感染时可咳血痰或咯血。 2. 病史: (1) 吸烟史　多有长期较大量吸烟史。 (2) 职业性或环境有害物质接触史: 如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3) 家族史: COPD 有家族聚集倾向。 (4) 发病年龄及好发季节: 多于中年以后发病, 好发于秋冬寒冷季节,常有反复呼吸道感染及急性加重史。 (5)慢性肺原性心脏病史　COPD 后期出现低氧血症和(或) 高碳酸血症,可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。 3. 体征:COPD 早期体征可不明显。随疾病进展,常有以下体征: 胸部过度膨胀、前后径增大,呼吸变浅,频率增快,重症可见胸腹矛盾运动。患者不时采用缩唇呼吸，加重时常采取前倾坐位。心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过度清音。两肺呼吸音可减低，呼气延长,可闻干、湿罗音。心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。 晚期出现粘膜及皮肤发绀,下肢水肿、肝脏增大。 [实验室检查及特殊检查] 1 肺功能检查:肺功能检查是判断气流受限的客观指标,对COPD 的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1 和FEV1/与FVC降低来确定的。 2.胸部X 线检查(胸片和HRCT): 对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等) 鉴别有重要意义。 典型表现：肺容积增大,胸腔前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状,肺野外周血管纹理纤细稀少等,有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时,除右心增大的X 线征外,还可有肺动脉圆锥膨隆,肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。 HRCT 对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量,有很高的敏感性和特异性, 4.血气分析: 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展,晚期出现呼吸衰竭。呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2) 60 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 增高( ≥50 mm Hg) 。 5.其他检查: 合并感染时病原学检查(痰培养、血清血学等)，血、尿、便常规，ECG,心脏和下肢超声波检查，肝、肾功能检查，HRCP,电解质等。 【诊断】 根据上述病史、体征、肺功能检查可以诊断。诊断后要评估分期（急性加重期或缓解期）和疾病的严重程度，严重程度的分级见表1. 表1.慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级（吸入支气管舒张剂后） 分级 肺功能特征 Ⅰ级（轻度） FEV l／FVC ＜ 70％，FEV l占预计值百分比≥ 80％ Ⅱ级（中度） FEV l／FVC ＜ 70％，50％≤FEV l占预计值百分比＜ 80％ Ⅲ级（重度） FEV l／FVC ＜ 70％，30％≤FEV l占预计值百分比＜ 50％ Ⅳ级（极重度） FEV l／FVC ＜ 70％，FEV l占预计值百分比＜ 30％或FEV l 占预计值百分比＜ 50％，或伴有慢性呼吸衰竭 [治疗原则] （-）COPD加重期的治疗 1.根据症状、血气、X线胸片等评估病情的严重程度。 2.控制性氧疗: 使PaO2 60 mm Hg或SaO2 90 % 。氧疗30 分钟后应复查动脉血气。 3.抗菌药物：痰量增加及脓性痰时,应选用抗生素治疗。 4. 支气管舒张剂: 短效β2 受体激动剂。若疗效不显著,建议加用抗胆碱药物和静脉滴注茶碱类药物。 4.糖皮质激素: 加重期住院患者可以加服或静脉使用糖皮质激素。建议口服泼尼松龙30～40 mg/ 日,连续10～14 天。 5.机械通气: 表2和表3是应用无创性机械通气（NIPPV）的适应症和禁忌症。 表2. COPD 应用NIPPV的适应症 选用标准(至少符合其中2 项) ·中至重度呼吸困难,伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 ·中至重度酸中毒(pH 7. 30～7. 35) 和高碳酸血症(PaCO2 　45～60 mm Hg) ·呼吸频率 25 次/ min 表3. COPD 应用NIPPV的禁忌症 符合下列条件之一： ·呼吸抑制或停止 ·