明新技术学院医疗急难救助及丧葬补助要点草案.docVIP

明新科技大學 仁愛基金 補助申請表 申請日期： 年 月 日 -- 學生基本資料 -- 編號： 姓名 (簽章) 系級 通訊地址 性別：_____ 年齡：____ 學號 電話 行動電話2(家人) 補助對象 (與學生關係） 申請補助 金額 新台幣 萬 仟 佰 元整 急難狀況概述 家庭狀況簡述 檢附相關證明 符合申請項目審查 核發金額（新台幣） □ 訪談紀錄表（或檢附急難救助訪談紀錄表） □ 學生證、身分證影本 □ 醫療院所之診斷證明、住院證明或繳費收據 □ 遭遇事故或災害之證明(或非自願性失業證明) □ 死亡證明書 □ 清寒證明書 □ 戶籍謄本 □ 其他 □1.因本人傷病住院，造成經濟重大負擔。 □2.家逢變故，致經濟中斷。 □3.生活困難遭遇不可抗拒事故或人為因素，致生活、經濟蒙受重大損失。 □4.其他重大事故 導師（申請人） 系教官 系主任 校長核定 (簽章) (簽章) (簽章) 承辦人員與意見 審核委員與意見 敬會 會計室： 支款方式： 明新科技大學 仁愛基金 補助申請 訪談記錄表 編號 姓名 性別 地址 導師姓名 聯絡人 性別 關係 聯絡電話 家庭背景資料： 一、家庭成員：﹝含父母、同住祖父母、兄弟姊妹及其它相關成員﹞ 稱謂 姓名 年齡 健康狀況 就業 / 就學 月收入 保險種類/金額 備註 二、家庭居住環境﹝____坪，樣式_________________________﹞ 是否為借住屋宅？□是﹝與屋主關係：__________﹞ □否 產權：□自有 □租賃﹝月租______元﹞ □貸款﹝每月負擔______元﹞ 其他財產狀況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 三、家庭經濟狀況： 月收入：薪水 元，政府補助＿＿＿＿＿元，其他副業＿＿＿＿＿元 2.月支出：生活費＿＿＿＿＿元，醫療費＿＿＿＿＿元，其他＿＿＿＿＿元 四、家庭其他狀況：（）內請說明家庭成員與申請人關係 □負擔家計者死亡（ ） □家庭人口眾多（ ） □家庭人員久病不癒（ ） □家庭成員殘障（ ） □家庭成員失業（ ） □家庭成員賭博（ ） □家庭成員酗酒（ ） □家庭成員犯罪（ ） □家庭遭意外災害（ ） 家庭成員經商失敗（ ）□家庭成員為精神病患（ ）□家庭原即貧窮（ ） 家庭成員邁老（ ） □家庭經濟來源者無工作意願（ ） 其他，請說明： 五、特殊狀況，請說明： 在學相關資料： 在學成績：最近兩學期學業總平均＿＿＿分、操行＿＿＿分 其他表現： 其他單位扶助情形： 就學貸款，金額＿＿＿元 就學優待，減免＿＿＿元 教育部學產急難慰問金，＿＿年＿＿月申請，核發金額＿＿元 其他獎助學金，金額＿＿＿元 校內工讀，單位：＿＿＿＿ 校外工讀，單位：＿＿＿＿ 薪資＿＿＿元 / 小時或月 導師意見與訪談結論: 訪談日期：　　　　　　　　　　　　　訪談人：　　　　　　　　　　　　　（簽章） 教官意見與訪談結論: 訪談日期：　　　　　　　　　　　　　訪談人：　　　　　　　　　　　　　（簽章）