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构建竞争性县乡医疗服务供给机制 江苏案例研讨 朱玲 内容提要：县乡层次医疗市场的垄断性，是造成经济改革以来农村居民“看病难”和“看病贵”现象的原因之一。打破垄断，必然触动垄断性医疗机构及主管部门的利益。因此，培育竞争性医疗服务供给机制，取决于政府执政理念和卫生行政部门职能的转变。江苏农村卫生改革的案例，为此提供了一个备选政策方案。 关键词：农村 医疗体制 改革 在以往20多年里，单纯追求经济增长的倾向主导全国上下，卫生体制改革和卫生投资成为一个备受冷落的话题，至多被认为是卫生部门的事情。当公共健康安全遭到疫情袭击的时候，当看病难和看病贵引发社会普遍不满的时候，政府不得不仓促应对。加之媒体引导的舆论难免情绪化，往往用一种倾向掩盖另一种倾向，致使舆论压力下短期出台的措施很可能留下长期性的隐患。例如，增设卫生基建项目、新办平价医院和迅速扩大社会医疗保险覆盖面，等等。最近，还有实行基本医疗免费的建议广为宣传。然而如果没有相应的卫生体制改革与之齐头并进，再多的投资也难以产生预期的效果，而且还会浪费已有的巨量卫生资源。试想，既然新建公立医院能够“平价”，原有的公立医院又当如何？回顾人民公社时代“看病不要钱”的规定，如何使绝大多数村庄的合作医疗制度不可持续的教训（朱玲，2000），就可以知晓目前普遍实行免费医疗是多么不切实际。进一步讲，在政府和社会对药品行业和医疗机构尚无有效监管机制的情况下，扩大社会医疗保险很可能主要使这两个行业的经营集团而非投保人优先受益，并且因此将带给保险基金更大的财务风险。一旦社会医疗保险的财务不可持续，政府必将遭受巨大的信用危机。因此，尽管深化卫生体制改革相对于增加卫生经费而言要困难得多，但却是万万绕不过去的一道关口。“亡羊补牢，未为晚也”。只要社会、政府和公众一起耐心地参与卫生服务供给和筹资机制的重构过程，必将培育出既适合中国国情，又蕴含健康公平性，同时还富有效率的卫生体制来。在这个意义上，那些产生于中国本土同时又适应经济市场化和全球化态势的卫生改革经验，尤其值得珍视。 迄今为止的卫生经济学理论和实践表明，疾病发生和治疗的不确定性，以及医患双方信息不对称（Arrow, 1963），使得单纯的市场调节和单纯的政府调节在医疗服务领域双双失灵。因此，世界上大多数国家都从不同角度转而采用“准市场机制”，或者把竞争引入政府失灵的领域，或者将强化的政府职能引入市场失灵的环节（Tanzi and Schuknecht, 2000）。卫生服务提供者有公立和私立机构，卫生筹资来源有公共资金和私人资金，这四种因素加上各种中间形式可以有多种组合。不同的国家、地区和社群无论选择的组合有多少不同，由此而形成的卫生制度至少应包含如下公共政策目标：第一，保障所有国民能够获得质量可靠的、成本-收益划算的基本卫生服务。第二，保护国民免遭大病医疗支出给家庭经济带来的重创。第三，激励适宜的服务供给而非过度治疗，即保证服务质量和控制成本。在亚洲发展中国家当中，斯里兰卡的卫生体系在国际上备受推崇。其中有一条经验，是政府出面建立一个服务于所有收入组的医疗网络，阻止这一网络中的医院采用高科技，并对网络中的医务人员施加长期性的监督压力，促使其提高服务效率。与此同时，大力推广一般药品 (非专利仿制药)的使用。目前，一般药品在斯里兰卡的私立医疗机构中占药品使用总量的65%，在公立医疗机构里则占100%。在这样一种多元服务供给者服从低成本技术采用战略的情况下，斯里兰卡的孕产妇死亡率、婴幼儿死亡率、人均预期寿命、预防HIV和艾滋病感染等指标，都处于亚洲发展中国家的前列（Walford, Pearson, Eliya and Fernando, 2006）。 斯里兰卡的经验对于中国的大众医疗服务和社会医疗保险管理，特别是对欠发达乡村的基本医疗供给制度，无疑具有借鉴意义。事实上，中国在村级卫生服务供给中一直推行低成本技术路线，在筹资和管理方面也有政府、卫生行政部门、村委会和村民有效合作的经验。目前面临的主要问题，是如何在经济市场化条件下推广这些经验，并由政府拨付村级自治机构一定比例的预算资源，以保障村卫生室/社区卫生站的基本运行成本得以补偿。进一步讲，我国村级医疗服务涉及的几乎都是小病，并非是造成农民群众当前“看病难和看病贵”的主要原因。致使他们对就医产生这种切肤之痛的感觉的，是医院提供的服务。这些医院服务带给患者的昂贵支出，并不仅仅是因为引入高科技，而主要是来自趋利动机下的过度治疗。因此，中国卫生体系亟需解决的问题，并非是对那些已经采用的高科技弃置不用，而是因势利导，改变政府对医药市场的扭曲、改革医疗机构的激励和制衡机制。在这篇研究报告中，笔者仅针对农村县乡医疗体制改革展开讨论。 当前，县乡层次的政府医疗机构运行实质上已经市场化。可是这些机构，特别是县级医疗机构得自政府