数据清单说明-危重新生儿协作网.DOC

新生儿数据库病例采集表 数据录入者姓名_______;　录入者单位_______； 填表说明： 每题根据题目后方的数据格式要求填写； 填空题如果数据缺失，系统自动默认为-，不要以０或其他数据代替。 入选标准：1.出生体重小于1500g，或孕周小于32周(ABCDEFGHI)2.确诊或临床诊断的败血症(ABHIJ)3.疑诊或确诊坏死性小肠结肠炎(ABHIK)4.机械通气治疗时间≥4小时(ABCFG) A-【一般信息】 病历号 出生地□{1.城市2.城镇 3.农村 4.不详} 医保类型□{1. 城镇居民基本医疗保险2. 新型农村合作医疗3.自费 4. 商业医疗保险5.其他}病人来源□｛1.本院生产 2.外院转入 3.再入院 4.门/急诊5.其它｝ 性别□{1.男孩 2.女孩 3.不明确} 出生时间： 年 月 日 时 分 入院时间： 　 年 月 日 时 分 出院时间： 　 年 月 日 时 分 入院时日龄 天____小时 出院时日龄 天____小时 出生孕周 周 天 出生体重 克 胎次 ，产次 本次产胎数{1.单胎 2.双胎 3.三胎及以上 4.不详} 离院方式□{1.医嘱离院；2.医嘱转院；3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 4.非医嘱离院（a.病情危重 b.无治疗价值 c.经济因素 d.希望提供个性化家庭护理）5.死亡9.其他} 新生儿危重程度评分（包括新生儿危重病例评分，SNAP-II评分表及SNAPE-II评分表） 新生儿危重病例评分（选24小时内最异常值进行评分。） 检查项目 测定值 评分 心率（次/分） 收缩压（mmHg） 呼吸（次/分） PaO2（mmHg） PH值 Na+(mmol/L) K+(mmol/L) Cr(μmol/L) BUN(mmol/L) 红细胞压积 胃肠表现 腹胀并消化道出血 腹胀或消化道出血 其余 是否达到新生儿危重病例评分法单项指标 分}，{WBC ×109/L，N% %，L% %，I/T ，PLT ×109/L，RBC ×1012/L，Hb g/L，CRP mg/L} 超敏CRP{采集时间 年 月 日 时 分}，{数值 mg/L}，{本单位参考值 mg/L} 血沉{采集时间 年 月 日 时 分}，{数值 mm/h} PCT(降钙素原) {采集时间 年 月 日 时 分}，{数值 ng/mL} J-【抗感染治疗】 是否选择该类抗生素{1.青霉素类 2一、二代头孢菌素 3.三、四代头孢菌素 4.碳青霉烯类 5.氨基糖甙类 6.喹诺酮类 7.硝咪唑类（甲硝唑、奥硝唑等）8.大环内酯类 9.万古霉素10.未使用抗生素}(可多选) 碳青霉烯类共使用 天 是否给予抗真菌治疗□{1.无 2.预防性使用，使用药物为 3.治疗性使用，使用药物为 } 是否给予丙种球蛋白支持治疗□{1.否 2.是} K-【坏死性小肠结肠炎】 患病前喂养方式□{1.配方奶 2.母乳 3.混合喂养 4.未开奶} 如病前已开奶，则病前3天的奶量：1st ml/kg.d，2nd ml/kg.d， 3rd ml/kg.d（单位ml/kg.d） 发生腹胀时间□{1.否 2.是，生后 天} 腹片结果□{1.未检查 2.已检查（a.无异常 b.肠道动力性改变 c.肠间隙增宽 d肠壁积气 e.肝门积气f.肠梗阻征象 g.肠穿孔}(可多选) 坏死性小肠结肠炎分级□{1. I级 2.II级 3.III级} {注：分级标准参考Bell分级} 治疗手段□{1.单纯内科治疗 2.内科治疗加外科手术} 采集时间 WBC N% L% I/T PLT RBC Hb CRP 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 采集时间 超敏CRP 采集时间 超敏CRP 采集时间 超敏CRP 采集时间 超敏CRP