米勒麻醉学之肝脏病理学M板.pptVIP

3.1麻醉药物对肝功能的影响--吸入麻醉药 所有吸入麻醉药均降低门脉血流，其降低幅度以氟烷为甚而异氟烷最小 异氟烷可直接扩张动脉而增加肝动脉血流，但此种效应为门静脉血流降低所抵消，总的肝血流量仍然降低 氟烷性肝炎的诊断标准：麻醉后3星期内出现不明原因的发热、黄疸；术前无肝病史；排除其他肝毒性原因 米勒麻醉学之 肝脏生理和病理学 翟明玉 主要内容 肝脏生理学 肝脏评估 肝脏病理学 肝脏与麻醉 肝脏病理学 1 2 3 4 肝脏疾病的常见原因 肝脏疾病的临床表现--对其他系统影响 手术、麻醉对肝功能的影响 肝功能异常病人的麻醉 第一部分肝脏疾病的常见原因 肝脏疾病的常见病因 乙肝的常规检查 表面抗原(HBsAg )及抗体(抗-HBs) e抗原(HBeAg)及抗体(抗-HBe) 核心抗原(HBcAg)及抗体(抗-HBc) 乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA＜103copy/ml) 病毒学检查 乙肝五项分析 慢性乙肝的本质是由病毒引发的免疫清除给肝细胞带来的损伤 免疫系统 肝脏的生理功能 1 2 3 4 5 肝脏的代谢作用（蛋白、糖、脂类及胆汁） 肝脏的凝血作用 肝脏的内分泌功能 肝脏的外源性化学物质（药物）的代谢和排泄 肝脏的免疫功能 2.1肝脏疾病对中枢神经系统的影响 肝性脑病 是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。 性格行为轻微改变 精神错乱行为异常 昏睡 昏迷 前驱期：少数人可出现扑翼样震颤 昏迷前期：扑翼样震颤极易引出，脑电图异常 昏睡期：脑电图异常 昏迷期：完全丧失神志，不能唤醒 肝性脑病的发病机制 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。 ◆氨中毒学说 ◆假性神经递质学说 ◆血浆氨基酸失衡学说 ◆γ－氨基丁酸学说 氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全 血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等 肝性脑病的诱发因素 2.2 肝脏疾病对心血管系统的影响 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力 而灌注压、心率、动脉压则正常 肝硬化病人的心血管功能 心血管功能改变的原因 血浆胰高血糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的? 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力? 由于压力感受器介导的反应能力?有关。 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性?。 腹水膈肌上抬胸内压?，跨心壁压力梯度?。 洒精能?心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚胺浓度的?。 2.3 肝脏疾病对呼吸系统的影响 肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷酸甘油酸含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移 肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。这些变化导致低位肺区通气及通气血流比例失调，最终引起低氧血症 肝硬化患者低氧血症 2.4 肝脏疾病对肾功能的影响 肝肾综合征 肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。 肝功能衰竭 腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液 血容量↓ 肾血流量↓ GFR ↓ 肾血管收缩 交感-肾上腺髓质系统肾素-血管紧张素系统兴奋性↑ 门脉高压 内脏血流↑ 激肽释放酶↓缓激肽↓ PGE2 ↓ TXA2 ↑ 内毒素 假性神经递质 功能性肾衰竭 　肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图 2.5 肝脏疾病对血液系统及凝血功能的影响 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于胃肠道出血而下降。 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是血浆VII、V、X和II因子减少。I因子也通常减少。 2.6肝脏疾病对蛋白质代谢的影响 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升高；④尿素合成减少。 这类病人常发生低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。 2.7肝脏疾病对血糖代谢的影响 肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。 肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。 因此在肝功能障碍病人的麻醉手术过程中，应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据监测结果决定术中糖的用量很有必要。 肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障碍时常发生： 低钾血症 常由以下原因引起：①肝细胞对醛固酮灭活减弱