恶性梗阻性黄疸医学-.pptVIP

恶性梗阻性黄疸的外科诊疗与护理;定义 由恶性肿瘤导致的直接或间接胆道梗阻所引起的以高胆红素血症、组织和体液黄染、胆管扩张为主要临床表现的一类疾病。;恶性梗阻性黄疸常见于;临床表现 多发于中老年 早期常无特异性表现 常以黄疸就诊，特征性表现是无痛性黄疸伴进行性加重。 皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血 中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及肿大胆囊。 可合并胆道感染。;临床AKP、GGT及LDH(乳酸脱氢酶)升高，血清胆红素进行性升高以直接胆红素升高为主。 CEA(癌胚抗原)、CA 19-9(糖链抗原19-9)或胰胚抗原(POA)等持续升高， 相对而言，CA 19-9诊断价值更高。 文献报道778例确诊胰腺癌的CA19-9检测结果显示80.3％ 患者超过参考值;影像检查的作用 鉴别内科黄疸和外科黄疸 金标准：有无胆道扩张。 确定梗阻部位 根据狭窄部位，胆囊是否肿大 确定肿瘤大小 确定有无淋巴结转移和远处转移 ;常用的影像学检查有： B超， CT，MRI，MRCP，ERCP， PET-CT。 各有优缺点，临床上要综合考虑，恰当使用。 ;B超 普通B超费用低廉，操作便捷，胆管扩张显示清楚，可准确区分肿瘤和结石引起的胆管扩张，但易受周围消化道气体干扰。 彩超可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯。 内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，对胆道、胰腺、胆囊肿瘤诊断价值高。 ;胰头癌;胆管癌;MRI优点在于既能显示梗阻病变也能显示整个胆道系统。 MRCP(磁共振胆胰造影)能清楚显示胰胆管梗阻部位和胰胆管扩张程度，且具有无创、多维成像和定位准确等特点，故优于单纯MRI。 ;MRI+MRCP;PTC(经皮肝穿刺胆管造影) 可以得到完整的胆树影像，清晰地显示梗阻部和胆管扩张程度。 其诊断率并不优于B超等，近年已被其他技术取代，除非对于无法行手术切除的病人同时进行胆汁引流(PTCD)或支架植入。 ;PTC→PTCD;PTC→胆管支架;ERCP(经内镜逆行胰胆管造影) 不仅可达到影像学诊断目的，还可经内镜收集胆胰液进行细胞学、生化和酶学检查，提高肿瘤检出率和梗阻部位性质的鉴别。 对于深度黄疸肝功能损害较重的病人可经内镜放置鼻胆管(ENBD)或内支架管引流???行术前减黄。 对于不能耐受手术的病人也可经此行姑息治疗。 ;ERCP;ERCP支架植入;PET-CT 将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精确解剖定位,而PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点 。 胆道系统肿瘤较早出现淋巴转移，术前行PET-CT检查可明确肿瘤性质，确定肿瘤分期，有无淋巴结转移及远处转移，从而指导治疗，避免不必要的手术。;PET-CT 胰头癌;PET-CT 胆囊癌;术前准备;争议;胰十二指肠切除术（PD术） PD术是胰头癌、壶腹部癌(胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头恶性肿瘤的统称)和远端胆管癌的主要治疗方式。 ;手术切除范围包括胰头、肝总管以下胆管(包括胆囊)、胃远端、十二指肠和部分空肠，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系膜血管根部淋巴结，最后行胆、胰、胃肠重建。 ;胆管癌的手术方式 上段胆管肿瘤可在切除肿瘤后行胆肠吻合术。 早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术， 下段癌需行胰十二指肠切除术。 ;胆管癌的姑息治疗 对肿瘤已无法切除者，可采用姑息性手术，如梗阻以上胆管空肠Roux-en-Y吻合术，体外或体内架桥式置管行胆肠转流术，通过肿瘤段胆管置支持管引流，以及经PTC或ERCP置入内撑支架（stent）等。 ;姑息治疗;姑息治疗;胆囊癌的病理分期 按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期： Ⅰ期：粘膜内原位癌； Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层； Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层； Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移； Ⅴ期：侵及肝和转移至其他脏器。;胆囊癌的手术治疗 单纯胆囊切除术：适用于Nevin Ⅰ期。 胆囊癌根治性切除术：适用于Nevin Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。 胆囊癌扩大根治术：部分Nevin Ⅲ、Ⅳ期病人。 姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin Ⅴ期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。;ERCP的护理 术前护理： 器械准备： 常规ERCP 术前准备，采用电子胃镜、造导丝、斑马导丝、直径0.18-0.15cm（7F-10F）不同长度的塑料及金属支架，支架输送器等器械。 病人准备： 晨起空腹，术前30min 静注654-220mg，安定10mg，度冷丁75mg 肌注。 穿着要适合于摄片的要求，不要穿太厚，去除有金属的物品或其他影响造影的衣着饰物。 ;术后护理 一般护理： 术后严密监测病人的生命体征，加强巡视； 观察患者皮肤及巩膜黄染有无消