第十二章-腹部损伤.pptVIP

第十二章 腹部损伤 第一节 腹壁损伤 第二节 胃肠损伤 第三节 肝损伤 第四节 脾损伤 第五节 肾损伤 第一节 腹壁软组织损伤 一、损伤机制 开放性损伤及闭合性损伤两种。开放性损伤包括开放性腹壁伤及穿透性腹部伤， 腹壁的开放性创伤，伤口可达腹壁任何一层组织，但未穿透腹膜，故不与腹腔相通。腹壁的穿透性创伤，则是腹部创与腹膜腔相通，可一处或多处，或贯穿腹部的前后壁。开放性损伤由锐器或火器所致，闭合性腹壁损伤均由钝器所致。 二、临床表现 局部疼痛、肿胀、皮下淤血，创口：创缘、长度、深度（是否进入腹腔）。 第二节 胃肠损伤 一、损伤机制 主要由机械性直接暴力所致，多见于腹部刺伤、刺切伤或火器伤； 在胃肠充盈时腹部遭受钝性暴力，如拳击、脚踢、重物撞击使胃肠发生破裂。 二、临床表现 剧烈腹痛、恶心、呕吐，继之可出现休克的临床表现。创口，压痛和反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音消失或减弱，肝浊音界消失，有移动性浊音。 腹腔穿刺可抽出胃肠内容物及血液。 X线透视有膈下游离气体。 《职工》一级：小肠切除90%以上；二级：小肠切除＞3/4，未施行逆蠕动吻合术；三级：全胃切除；小肠切除3/4，未施行逆蠕动吻合术；四级：小肠切除3/4，施行逆蠕动吻合术；全结肠、直肠、肛门切除、回肠造瘘；五级：胃切除3/4；小肠切除2/3；结肠、直肠、肛门部分切除、结肠造瘘；六级：胃切除2/3；小肠切除1/2，包括回盲部；七级：胃切除1/2；小肠切除1/2；结肠大部分切除；八级：胃部分切除；小肠部分切除；十级：开腹探查或胃、肠修补术。 第三节 肝损伤 一、损伤机制 分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤多是尖刀等锐性物体直接刺入肝造成。火器中枪弹片的进入，亦可造成肝开放性损伤或贯通伤。闭合性损伤多系直接作用于胸腹部的钝性暴力所致。右季肋部肋骨骨折断端可刺破肝形成闭合性肝破裂。高坠时，肝自身重力作用可致其撕裂伤。 肝破裂可按其形态及发生部位、范围而分3种类型：①被膜下破裂；②中央型破裂；③真性破裂。 一、临床表现 主要是腹腔内出血（休克）及腹膜刺激症状。其程度则因损伤类型及程度而有不同。 检查：右上腹部常见软组织损伤或创，压痛、反跳痛、腹肌紧张，有移动性浊音，肝浊音界增大。腹腔穿刺可抽出不凝血。但要注意被膜下破裂和中央型破裂时，腹腔穿刺试验阴性，不能排除肝损伤。X线检查可显示肝破裂者肝区阴影增大，膈肌升高。超声波检查可诊断被膜下破裂和中央型破裂，表现肝增大及血肿部位有液平段。CT、MRI扫描可显示肝损伤的类型和范围。 第四节 脾损伤 一、损伤机制 脾实质脆弱，受外力极易破裂，尤其脾大时更易破裂。除锐器及火器可造成脾开放性损伤外，钝性暴力的作用，包括直接或间接暴力作用，均可使脾发生破裂。脾破裂分为3种类型：中央破裂、被膜下破裂及真性破裂 。 中央破裂：破裂部位在脾实质深部，出血形成局部血肿。如破裂不大，出血不多，临床可无明显症状。若破裂范围大，出血较多，出血引起的张力可将破裂加大，使血肿发展到被膜下，甚至便被膜破裂转为完全破裂。 二、临床表现 主要临床表现为左上腹疼痛及腹腔内急性出血的症状。 检查：内出血征象，检查有全腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，以左上腹最明显。叩诊有移动性浊音或脾浊音界增大，听诊肠鸣音减弱或消失。有时可在左上腹触及大小不等有压痛的肿块和腹穿抽出不凝血。CT、MRI可显示损伤的部位和范围。 三、法医学鉴定 1.脾破裂的认定：对闭合性腹部损伤未表现有内出血征象者， 主要发生在中央破裂和被膜下破裂两种类型中。认定依据除外伤史和体表损伤外，主要依靠超声和CT、MRI检查来判定。对有内出血表现者，多经手术开腹探查，根据术中所见可明确诊断。 延迟性脾破裂：是指闭合性腹部损伤后2~3天至数月才表现腹腔内出血征象的脾破裂。发生的原因有：①中央型或被膜下破裂型脾破裂，继续出血，因压力增，突破被膜进入腹腔；②原来脾破裂口小，破裂后裂口被大网膜覆盖和血凝块堵塞，出血停止。以后该处再次发生出血。延迟性脾破裂的出血与外伤的间隔时间越长越容易引起争议。认定最确切的依据是将破裂(摘除)脾作病理组织学检查，根据组织学是新鲜出血还是陈旧性出血的所见，结合受伤时间可作出认定。 2.损伤程度评定： 重伤：外伤致肾破裂(包括肾挫碎)、尿外渗须手术治疗、肾破裂出血并发休克者。