查渝嘉病程录.docVIP

合川区香龙镇卫生院 病程记录 科别：内儿科 床号：1床 住院号： 2009年 11月 11日 14时 30分 姓名:查渝嘉 性别: 男 年龄: 2岁 职业:学生 主诉：因“咳嗽，咳痰5天，加重伴发热1天。”于2009-11-11 14:30急诊入院 现病史要点:患儿于5天前，因受凉后出现咳嗽，呈单声咳，无痉挛性咳嗽，伴咳痰，无恶心、呕吐和腹泻等，曾到村卫生室就诊，给予对症支持治疗后。患儿病情无好转，1患儿上诉病情加重，并出现发热，T：39.0°C，无潮热、盗汗，无恶心和呕吐等，且患儿精神萎靡，食欲下降，烦躁不安，无头痛和呕吐，无腹泻，今日为求进一步诊治再次来我院就诊，门诊以支气管肺炎收入住院治疗。 主要体征:T：38.7°C P：92次/分 R：21次/分。一般情况可，急性病容，呼吸稍急促，精神萎靡，头面部及胸腹部的皮肤未见皮疹。双侧鼻翼无扇动，口唇无发绀，口腔内未见疱疹，溃烂。咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无显怒，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干、湿啰音。心音有力，律齐，无奔马律，无明显的杂音。腹部软，无压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常，肝、脾肋下未及。神经系统检查正常。 辅助检查：暂缺 据上拟诊：1、支气管肺炎：（1）、患儿起病急，病程短，因“咳嗽，咳痰5天，加重伴发热1天。”为主要表现（2）查体：咽部充血，双肺可闻及干、湿啰音。进一步检查明确诊断。 诊疗措施：嘱内儿科护理常规，抗感染，退热、止咳、祛痰对症支持疗法。拟查三大常规、胸片等。 签字： 2009年11月05日 09：30 喻其华上级医生查房记录 喻其华上级医师查房示：患儿病情好转，仍有咳嗽，无咳痰，无 发热，无头昏，无恶心、呕吐，无腹泻。查体：T:37.2℃，P:90次/ 分，R:21次/分，一般情况可，精神食欲好转，神志清楚，咽部充血， 扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干、湿啰音。心音有力， 律齐，无杂音，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，辅助检查：血常 规:wbc:7.7x109/L,L:22.7%,G:65.3%,HGB:113g/L,RBC:3.57X1012/L ，胸片提示：支气管肺炎，肠炎，余检查未见异常，上级医生指示： 支气管肺炎诊断明确。暂不考虑肠炎诊断。治疗继续同前，密切观察 患儿病情变化 上级医师签字： 签名： 2009年11月06日 10：30 今日查房，患儿病情好转，无发热，仍有咳嗽，流涕，无咳痰， 无头昏，无畏寒，无恶心、呕吐，无腹泻。查体： T:36.5℃，P:90 次/分，R:20次/分，一般情况可，精神食欲好转，神志清楚，咽部稍 充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及少许干，湿啰音。 心音有力，律齐，无杂音，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，治疗继续同前。密切观察患儿病情变化。 签名： 2009年11月8日 8：30 今日查房，患儿病情好转，无发热，偶有咳嗽，无流涕，无咳 痰，无头昏，无畏寒，无恶心、呕吐，无腹泻。查体：生命体征平稳，一般情况可，精神食欲好转，神志清楚，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干，湿啰音。心音有力，律齐，无杂音，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，今日患儿家长要求出院，予以出院，嘱其门诊随访 签名：