2015年护理文件书写规范文档.docVIP

2014年护理文件书写规范 护理文件书写 体温单： 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 护理文件书写 按照体温单项目分为： 眉栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏。 （眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。） 一、眉栏包括 病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号 均使用正楷字体书写 二、一般项目栏 包括：日期、住院日数、手术后日数等 （一 ）日期： 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录， 翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如 06-05﹚，其余只填写日期。 一般项目栏 （二）、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）、手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写?°Ⅰ?±。自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写?°Ⅱ/第一次手术后天数?±， 次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。 三、 生命体征绘制栏