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临床检验分析前质量控制 一、分析前程序：ISO/IEC15189文件中明确定义为按照时间的顺序，从临床医生开出医师检验程序时终止的步骤，包括检验申请、患者的准备、原始样品的采集、运送到实验室并在实验室进行传 输。 二、从中不难看出，这个过程大部分工作都是医生、护士、卫生员在实验室以外完成的，实验室工作人员很难控制。 三、我国实验室调查：临床反馈不满意的检验结果80%的报告最终可溯源到标本质量不符合要求。 四、国际660家实验室调查115000份检验申请，有48%（约55200份）分析前错误，国际标准化组织在医学实验室质量和能力要求中规定如下标准： 1、患者的唯一标识 2、申请的检验项目，申请医师 3、患者的相关临床资料（姓名、性别、年龄、病历号、临床诊断） 4、采集样品时间，实验室收到样品时间 五、检验科必须提供工作指导书内容： 1、平诊检验项目目录，急诊检验目录 2、知情同意书，（如唐氏试验） 3、患者的准备，样品的采集要求，包括时间，采集量，特殊样品处理， 4、所需容器的要求，必须使用的添加剂保存剂以保证样品的完整性； 5、试验完成时间，某些实验的固定时间 6、实验室不接受标本的条件 7、标本存储运输的条件 8、标本收集时的签字表单 9、报告单发放签字表单 10、向临床对实验结果有确认、解释、提供咨询，及建议试验项目的义务 五、应制定有关接受或拒收原始样品的准则，形成文件。如果接受了不合格的原始样品，应说明问题的性质，在解释检验结果时应注意。比如：标本溶血、标本脂血、标本量多、物质等（尿素，脑脊液）应详细记录此过程，标本采集质量 六、止血带使用时间不宜超过2分钟，否则会导致大分子物质假性增高。如蛋白：3－5分钟升高15%，因此见到回血，必须解开止血带，重复采血时应选择另一侧手臂 七、鼓励病人反复握拳，拍打血管与静态采血相比，因血管内皮细胞释放，纤溶活性增加激活，加速血小板激活，直接影响血栓于止血试验和血常规试验，握拳一分钟，血钾增高1.0－1.5mmol/L 八、止血带的影响 1、静脉采血时，止血带压迫时间过长可使多种血液成分发生改变，如压迫40秒，总蛋白增加4%，AST增加16%，200秒时上升25%，血清铁、血清钙，AlP、胆固醇等升高5%－10%，血清钾上升更明显，同时，由于氧消耗增加，无氧酵解加强，乳酸量升高，PH降低。 2、所以在采血时，①应尽量统一采血姿势；②应尽量在使用止血带1min内采血，看到回血马上解开止血带；③当需要重复使用止血带时，应使用另一侧手臂；④采血顺序应为：血清管（红帽）、血凝管（蓝帽）、其它管；⑤严格控制采血量及血液与抗凝 剂比例；⑥发生溶血的标本建议重新留取标本。 3、静脉穿刺注意消毒剂的使用 4、静脉采血时，应统一采血姿势，卧位采血与 坐、立位采血结果是有区别的，正常人直立位时血浆总量比卧位减少12%左右，最好采取坐位采血。 5、不取掉针头，将血从注射器中推到试管中，血细胞受外力而溶血 6、采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去，造成血肿和血样溶血 7、混匀含添加剂的试管时用力过猛，或运输时动作过大 8、可能造成标本溶血的原因 ①相对试管中的添加剂来说采血量不足，由于渗透压的改变发生溶血 ②穿刺处所用酒精、消毒未干即开始采血 ③注射器和针头连 接不紧，采血时空气进入，产生泡沫，发生溶血 ④皮肤穿刺时，为增加血流而挤压穿刺部位或从皮肤上有直接吸血，都可以造成溶血。 ⑤盛血的试管质量粗糙，运输过程中挤压血细胞造成溶血 ⑥实验室发生显性溶血后，应及时与主管医生联系，区分是病理性溶血（血管内溶血）还是技术性溶血，如果排除了体内溶血，应将溶血标本弃置并记录，建议重新采血，如果不可能重新采血，应在检验报告中注明：“标本发生溶血”，，以及溶血对此项检验可能产生的影响。 ⑦肉眼未见溶血（血浆中Hb含量小于300mg/升，肉眼观察不到的溶血） ⑧溶血标本可致钾离子，LDA、ALT、AST、等结果异常升高 ⑨研究发现，由于溶血因素导致临床化学检验标本中0.35%不合格，可能造成抗凝血标本凝固的原因； ①标本采集速度，出血不畅造成凝血 ②用针管抽血在注入抗凝管前已发生凝血 ③血液比例过高，控凝剂相对不足出现微凝等，研究表明，由于血液标本凝固因素导致的试验错误占0.45% 抗凝剂与血液比例的影响。 1、血液比例过高抗凝剂相对不足时，血浆中出现微血凝块的可能性增加。血常规检可能阻塞检测仪器，同时影响一些检验指标。 2、EDTA的最佳浓度是1．5毫克／毫升，如果血少，EDTA的浓度达到2．5毫克／毫升，中性粒细胞肿胀、分叶核消失，血小板肿胀、崩解、产生正常血小板大小的碎片，这些改变都会使血常血细胞计数得出错误结果 对于血液凝固实验来说，当血液和0．129M或O．105M枸橼酸钠的比例由9：l降至7：1时