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保险的定义 保险是投保人根据合同约定，向保险人支付保险 费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生 所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保 险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期 限时承担给付保险金责任的商业保险行为。 保险的功能 保险的功能 保险的功能 社会保险与商业保险的区别 保险公司的分类 财产 保险 健康保险概念 健康保险分类（一） 失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 失能收入保险金需考虑：①税前的正常劳动收入；②非劳动收入；③残疾期间的其它收入来源；④目前适用的所得税率。给付期限有短期失能及长期失能两种形态。 健康保险分类（二） 健康保险分类（三） 按照保险期限分为：长期健康保险和短期健康保险。 公司特色服务初步体现 未来的星级服务（试点） 分公司业务管理部组织架构 理赔作业 1、理赔报案 2、理赔初审/资料扫描 3、理赔审核 4、授权范围内的理赔复核作业 5、理赔结案 6、理赔查勘 7、理赔解释 理赔流程 客户服务 1、保全受理 2、客户咨诉处理 3、健康服务提供 续期业务 1、续期抽档及函件打印 （交费提示函） 2、续期业务督导 3、续期管理周报 4、孤儿单续期服务 5、打印派递效力中止通知书 ★ ★ ★ ★ ★ 高原旅行健康指导＊ 15 ★ ★ ★ ★ ★ 女性孕育健康指导＊ 14 ★ ★ ★ ★ ★ “重疾关爱”服务＊ 13 -- -- -- -- ★ “治未病”高峰论坛及系列专题讲坛邀请 12 -- -- -- -- ★ 健康体检管理 11 -- -- ★ ★ ★ 中医健康养生讲座 10 -- -- -- ★ ★ 中医证素辨识 9 -- -- ★ ★ ★ 脏腑经络功能状态辨识 8 -- ★ ★ ★ ★ 中医体质辨识 7 -- ★ ★ ★ ★ 健康电子期刊（每月发送） 6 ★ ★ ★ ★ ★ 健康短信服务（二十四节气日发送） 5 ★ ★ ★ ★ ★ 建立KY3H私人健康状态信息库 4 ★ ★ ★ ★ ★ 健康咨询服务 3 ★ ★ ★ ★ ★ 理赔服务 2 ★ ★ ★ ★ ★ 保单服务 1 银 金 白金 钻石 至尊 客户类别 服务项目 部门负责人 团险核保岗 理赔岗 客户服务岗 契约岗 单证管理岗 医疗网络岗 健康服务岗 健管负责人（兼） 分公司业管职责 贯彻执行总公司业务管理制度及流程 负责分公司新契约及理赔业务的受理、审核、调查、 发单、给付工作 负责分公司的客户服务、续期管理工作 负责分公司业务数据统计分析工作 负责分公司的单证管理工作 负责对业务队伍宣导培训业务管理制度及流程 承保作业 1、投保受理 2、资料扫描 3、团体投保单录入/名单导入 4、问题函处理 5、承保信息收集（财务信息、健康 信息、体检信息、契约调查） 6、授权范围内的核保作业 7、保单接收派发 8、单证管理 9、原始档案管理 1、个单投保单录入 2、录入后的复核 3、核保作业 4、保单承保 5、保单打印快递（外包） 6、单证管理 7、电子保单发送 分 公 司 总 公 司 新契约承保出单流程 1、电话中心理赔报案 2、理赔复核作业 3、大额拒赔案件会签 分 公 司 总 公 司 1、保全核保审批 2、电话中心客户咨诉受理/ 转办 3、新契约电话回访 4、健康服务提供 （24节气养生短信、健康管理电子期刊） 分 公 司 总 公 司 1、续期抽档及短信发送 （交费提示、交费成功与否） 2、续期业务督导 3、续期达成月度报告 4、制定业务激励方案 分 公 司 总 公 司 谢 谢 ！ * e e e e e e e e 健康保险基础知识 目录 保险的定义与功能 健康保险的概念与分类 健康保险常用名词解释 公司业务管理运营模式 目录 保险的定义与功能 1、经济补偿——保险最基本功能 在发生保险事故、造成损失后根据保险合同按所保标的的实际损失数额给予赔偿（财产险）；或，保险金给付是在保险事故发生时保险双方当事人根据保险合同约定的保险金额进行给付（人身险）。 2010年11月15日，上海胶州路高层公寓大火，导致42人遇难。 上海保险业赔付800万，9家产险公司共计赔付570万，15家寿险公司共计赔付230万。 2、资金融通 保险人参与社会资金融通的职能