[临床医学]爱医资源-室性心律失常的规范化治疗.ppt

室性心律失常的规范化治疗 吉林大学第一医院 李航 心律失常处理的原则 要考虑的问题 —是哪一种心律失常？ —是否伴有器质性心脏病？ —是否存在心肌缺血或心功能不全？ —是否存在诱发因素？ 处理的原则 —基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 —循征医学的证据 —与具体患者的情况相结合 不能单纯追求心律失常疗效应兼顾总死亡率降低 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常可造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常为首要任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如PSVT，唯一的治疗目标就是使其终止。 有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的问题 长期处理原则 原发疾病和诱因的治疗 ※重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 室性心律失常的分类 以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病 以预后分类 良性：无器质性心脏病的室性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过速。 潜在恶性：器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：器质性心脏病，心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。 室性心律失常的治疗 药物治疗 除β受体阻滞剂以外,其他抗心律失常药物均不能延长患者生存时间。 直流电复律 终止VT发作的最有效手段 ,但不能预防复发 ICD 预防SCD的主要措施,目前ICD治疗的最大难题为缺乏理想的SCD危险分层方法。 RFCA 对于心脏结构正常和合并结构心脏病的部分VT患者有效? 外科和血管重建治疗 对部分VT患者可能有效。 室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤 无器质性心脏病的室性早搏 良性室性早搏的确定 不应将早搏作为器质性心脏病的诊断依据。 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。 无器质性心脏病的室性早搏 首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 即心理治疗 从预后角度不支持抗心律失常药物治疗 症状明显无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂 短时间应用抗心律失常药，可选 Ib类（如美西律）和 Ic类（如普罗帕酮）缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选Ia类或 III类抗心律失常药 尽量不要用数早搏或 Holter的方法来评价所谓的“治疗效果” 无器质性心脏病的室速-IVT 发作时的治疗： RVOT-VT可选维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因。 ILVT，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复 IVT预防复发的药物治疗 RVOT-VT，选β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右 ILVT，可选用维拉帕米，160-320mg/天 注:特发性室速（左、右室流出道和左室分支性）可射频消融根治，成功率很高 室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤 室性心律失常的治疗目标 一级预防:有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作 二级预防:有威胁生命的室性心律失常史 ICD是最为有效的SCD一级预防和二级预防手段。临床试验显示,ICD置入治疗可改善患者的生存率。 药物抗心律失常患者是否能得益？ CAST试验首先证明冠心病应用I 类药物防治室性心律失常，死亡率反见上升。 SWORD试验证明，应用d-Sotalol治疗CAD者，死亡率也上升。 可见抗心律失常药物（AAD）治疗，没有象抗高血压、抗高脂血症、抗缺血、抗血栓、抗糖尿病治疗中病人获益大，争议小 有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗为首要任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素--血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。β-受体阻滞剂和ARB和ACEI都已证实有效 一般不使用 I类抗心律失常药，如早博很多，或有多形复杂室早，可使用III类药物 有器质性心脏病的非持续性室速 ???? 发生于器质性心脏病患者的非持续室速可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的