心房颤动机制的线性消融术_姚焰.ppt

房颤的多子波理论 Moe Abildskov 于1959年提出multiple reentrant wavelets （多个折返性子波）假设; Allessie 于 1985年以动物实验“证实“; 房颤的导管消融简史：PVI 1996年法国的Jais等提出； 适于局灶性房早+短阵房速+房颤者； 肺静脉隔离术，终点为肺静脉电隔离； 房颤的导管消融史：环肺静脉大隔离术 2000年意大利米兰Pappone提出； 扩大肺静脉口消融范围； 终点依然是肺静脉电隔离； 环肺静脉大环隔离后肺静脉闭塞 46岁男性，因阵发性房颤外院消融术后，咳血、胸闷气短4月； 房颤的导管消融史：碎裂电位消融 2004年美国Nademanee提出； 不隔离肺静脉，只消融有碎裂电位的部位； 消融前 消融后 术前 术后 推论 方法 647 例 (203 例持续性) 房颤. 全部采用非接触式激动标测； 如为窦律则以不间断递增刺激 (CIS，最高 600 bpm) 诱发房颤. 8mm 大头，温度上限 58oC 功率上限 60W. 左房内膜构型 终点 一级终点: 房颤被消融所终止; 消融线形成双向阻滞; CIS 不能诱发; 二级终点: 房颤只能被消融转为左房折返性房扑/房速，但CIS亦不能再使其蜕变为房颤AF； 房颤只能被高强度消融使其节律变慢或相对规整; 结果: 房颤的维持激动机制 例1： 外院环肺静脉大隔离术后患者 例2: 阵发房颤 AF 45 岁女性; 5年阵发性心悸史; 术前半年来，在口服可达龙的情况下每次发作一般持续3-5天; LA: 35mm 消融前房颤 线性消融使得 PAF 转为 LAFL LAFL 的关键传导缝隙位于左房顶部 消融终止了 LAFL 双向阻滞: LAA 刺激 (CL=600ms) 双向阻滞: CSm 刺激 (CL=600ms) 例3: 持续性 AF 54 岁男性; 房颤持续2年，术前1年内2次卒中史; LA: 42mm. 消融前房颤 “7” 字线消融后的缝隙 顶部的另一缝隙 在缝隙处消融使房颤转为房扑 TVA-IVC 线性消融终止 AFL 例4: 双房房颤 结果 76.8% 的房颤可被消融直接复律 (阵发性90.3% ，持续性47.3%, P 0.01). 其余转为 AAFL 或改善的 AF. 21例在右房消融时被终止 心包填塞发生率 2.9%. 随访 随访 20.1±11.2 月，首次消融 成功率 81.0%; 15.3% 有 AAFL/AT(术后3月内50%), 房颤复发率为3.7%. 房颤机制认识简史 病例5: 多次消融术后的AAFL 56 岁男性，因阵发房颤在外院两次接受环肺静脉隔离术均复发; 2006年接受线性消融术 ，2年后有II型房扑。 左房房扑的三种类型 Zheng LH, Yao Y. JCE 2009 消融线上缝隙的重要性 NavX ? 本术式可使用NavX或CARTO复制; 但因无法在房颤时进行激动标测，只能相对盲目地反复加固消融; Pappone术式的最新版本 结论 既不隔离肺静脉，也不对寻找碎裂电位消融即可消除绝大多数房颤的事实提示：房颤的机制为单主波随机折返机制； 进一步提高消融效果的关键在于对心房机制的研究及能够形成透壁消融灶; 1914 Garry: “variant circular movement” 1959 Moe : multiple wavelets hypothesis 1985 Allessie: experimental study supported Moe’s theory 1920 Lewis : single dominant rotor 2001 Jalife: mother rotor 1997 Jars Haissagurre: focal origin/trigger Haissagurre: PVI Pappone: circumferential PVI Nademanee: fractionated potential 1987 Cox: “Maze” procedure Yao: Linear ablation 跨缝隙的传导速率减慢. 小至 1.1 mm的缝隙即足以导致房颤复发或房扑； Melby SJ. Et al. Heart Rhythm 2008;5:1296 –1301; * * 基于心房颤动机制的线性消融术 中国医学科学院 阜外心血管病医院 心律失常中心 姚 焰