第9章 心绞痛及钙拮抗剂.pptVIP

第9章 抗心绞痛与 抗动脉粥样硬化药 抗心绞痛药 内容提要 心绞痛概述 抗心绞痛药物种类及作用机制 心绞痛概述 临床表现： 心电图特点： 二、病理表现 三、临床分型 1. 稳定型心绞痛 （stable angina pectoris） 2. 恶化型心绞痛（即不稳定型心绞痛） （accelerated angina pectoris） 3. 变异型（冠脉痉挛所诱发） （Prinzmetal’s variant angina pectoris） 四、心绞痛发生的主要机制： 心肌氧供给 心肌对氧的需求↑ 心绞痛 硝酸酯类及亚硝酸酯类 三酰甘油 Nitroglycerin （硝酸甘油） 1. 药动学 肝脏首过效应强；舌下含服吸收迅速，生物利用度80%，1~2min起效，维持20~30min；经皮肤吸收可延长作用时间。 2. 药理作用 基本作用：松弛平滑肌，尤其对血管平滑肌 作用明显； 硝酸酯类及亚硝酸酯类 药理作用具体表现为： 1. 舒张AV→心脏前后负荷↓→心肌耗氧↓ 2. 局部PGE和PGI2合成↑ →冠脉血流量↑ 3. 心室舒张末期压↓→心肌血流重分配 局部代谢物聚集 增加缺血区灌注 硝酸酯类舒张平滑肌的机制： 在血管平滑肌细胞和内皮细胞中产生 一氧化氮（NO）→激活GC → cGMP↑→松弛血管平滑肌。 临床应用 各型心绞痛, 心肌梗塞, 心功能不全 不良反应 血管舒张,耐受性 ,高铁血红蛋白血症 β—肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔propranolol 作用机制： 1.降低心肌耗氧量 阻断β-R→心肌收缩力↓，心率↓ 2.增加缺血区的供血 ①心肌氧耗↓，非缺血区血管阻力↑ ②心率↓，舒张期↑ 3.改善心肌代谢 ③氧自血红蛋白的解离↑） 临床应用 用于治疗稳定及不稳定型心绞痛， 对心肌梗塞也有效， 但不宜用于变异型心绞痛（阻断β受体→冠脉收缩）。 硝酸甘油与普萘洛尔合用： 普萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快; 硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所致扩大的心室容积，增强疗效，减少不良反应。 二者均降低血压，减少冠脉流量 ，对心绞痛不利，合用应减少用量。 钙拮抗药 代表药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓 作用机制： 1. 降低心肌耗氧量（钙内流↓→使心肌收缩力减弱，心率减慢） 2. 增加缺血区的供血（舒张冠脉） 3. 对缺血心肌的保护作用(P220, 降低胞内钙浓度，延缓ATP的分解速度，保护缺血心肌细胞) 临床应用： 对冠脉痉挛及变异型心绞痛最有效。 硝苯地平可引起反射性心律加快， 与β-肾上腺素受体阻断药合用较理想； β-blocker与维拉帕米合用应注意对心脏的抑制。 抗动脉粥样硬化药 一、调血脂药： 胆汁酸结合树脂——考来烯胺、考来替泊，烟酸； 苯氧酸类——氯贝特、吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特等， HMG-CoA还原酶抑制剂——洛伐他汀(lovastatin)、辛伐他汀(simvastatin)、普伐他汀和氟伐他汀） 二、改变脂蛋白组成药（烟酸） 三、抗氧化药（普罗布考，VE） 四、多系脂肪酸类 五、粘多糖及多糖类（类肝素类物质） ——减少动脉壁摄取脂蛋白的药物（硫酸软骨素) ——血小板功能抑制药 （阿司匹林 苯磺唑酮） 抗动脉粥样硬化药 * * 一、心绞痛含义 心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血和缺氧所引起。 病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛、闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟很少超过10~15min，休息或用药物治疗后常可缓解。 图1 心绞痛发作时II导联ST段压低，T波倒置 图2 变异型心绞痛发作时II导联ST段明显抬高 图3 心脏血管分布图（正面观） 心舒张期长短 血管外压力 供O2 需O2 冠状动脉灌注压* 心力 冠状动脉口径 心率 心室内压心室壁张力 心室容积 侧支循环 每分钟射血时间 缺血性心脏病 供O2↓+需O2↑，O2的供需失衡 →