洋地黄的临床应用1.ppt

传统上一直认为心衰只是一种血流动力学紊乱，而洋地黄被视为纯粹的正性肌力药物，可以增加心排血量，减少左室舒张末压和容积，纠正血流动力学异常。 近十多年的研究对心衰的病理生理学概念有了新的认识，认为心衰是以大量神经内分泌反应为特征的一种复杂的临床综合征。 心衰发病机制 交感神经系统和肾素-血管肾张素-醛固酮系统的激活、血管加压素的释放，致全身血管收缩和水钠潴留; 心肺和主动脉压力感受器敏感性下降而致功能受损，引起神经内分泌功能亢进，导致心肌功能损害，促使心肌细胞坏死、缺血和恶性心律失常发生，导致心衰进展。 洋地黄治疗心力衰竭的机制 长期以来，人们对洋地黄治疗心力衰竭的作用过分归因于正性肌力作用。 对洋地黄研究发现：在其大剂量时主要表现为正性肌力作用，而小剂量时其神经内分泌效应占主导地位，表现为恢复异常的压力感受器功能、抑制中枢交感神经功能亢进、抑制肾素-血管紧张素系统。 洋地黄治疗心力衰竭的机制 给中、重度心力衰竭患者静脉注射毛花甙丙或地高辛，采用微神经电位图直接记录肌肉传出交感神经冲动的研究表明，洋地黄有明显的交感神经抑制和外周血管扩张作用。在任何血流动力学作用出现前，即可观察到洋地黄持续地降低交感神经活动。长期口服地高辛的神经内分泌作用也已得到证实。 洋地黄治疗心力衰竭的机制 随机化、对照、多中心的ＤＩＭＴ(dutch ibopamine multicenter trial)研究表明，心力衰竭患者予以地高辛0.25ｍｇ/ｄ治疗6个月后，血浆去甲肾上腺素、肾素水平明显下降(Ｐ0.05)，而副交感神经活性指标显著升高。上述研究表明，洋地黄抑制心力衰竭时神经内分泌系统的过度激活，降低交感神经的兴奋性，增强副交感神经活性，是其治疗慢性心力衰竭的重要机制之一。 洋地黄治疗心力衰竭的机制 洋地黄是通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Ｎａ+/Ｋ+ ＡＴＰ酶，使细胞内Ｎａ+水平升高，促进Ｎａ+ -Ｃａ2+交换，细胞内Ｃａ2+水平提高，从而发挥正性肌力作用。 洋地黄治疗心力衰竭的机制 研究发现洋地黄的作用部分是与非心肌组织Ｎａ+/Ｋ+ ATP酶的抑制有关，副交感传入神经的Ｎａ+/Ｋ+ ATP酶受抑制，提高了位于左心室、左心房和右心房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。 洋地黄治疗心力衰竭的机制 肾脏的Ｎａ+/Ｋ+ ATP酶受抑制，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。 PROVED、RADIANCE研究评价了地高辛在心力衰竭伴窦性心律患者中的使用效果。两试验入选者均为窦性心律、左心室收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者，采用一系列安慰剂对照试验结果显示，经1～3个月的地高辛治疗，可改善中、轻度心力衰竭患者的症状，提高生活质量，增强心功能和运动耐量，不论是窦性心律还是心房颤动，缺血性还是非缺血性心肌病、是否合并使用ACE抑制剂，均可受益。 洋地黄应用的适应证 左心室收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者(不论有无心房颤动)均应予洋地黄治疗 心腔扩大、舒张末期容积增加的慢性心衰效果好，如同时伴有心房颤动是最好指征 代谢异常所致的高排血量心衰和心肌炎、心肌病效果欠佳 肺心病效果欠佳 心力衰竭治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状，提高生活质量，但尚无提高存活率和改善预后的有力证据。 洋地黄应用的适应证 没有证据表明地高辛可使无症状的左室收缩功能障碍(NYHA心功能Ｉ级)受益。因此，尚不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍的治疗。 地高辛的早期应用并非必要。建议先使用那些能减少死亡和住院危险的药物(ACE抑制剂和β-受体阻滞剂)，如果症状改善欠佳，应及早使用地高辛。如果可以确定患者对ACE抑制剂或β-受体阻滞剂的反应良好，并足以控制症状，此时才能停用地高辛。 如病因不能去除，又无洋地黄中毒，原则上应长期应用地高辛 。停用地高辛则可导致血流动力学和临床情况的恶化。 地高辛一般在已使用利尿剂和ACE抑制剂，但症状仍未控制的情况下联合应用，特别推荐用于心力衰竭伴快速心室率的房颤患者 洋地黄应用的禁忌证 绝对禁忌证 洋地黄过量或中毒 相对禁忌证 梗阻性肥厚型心肌病 严重二尖瓣狭窄伴窦性心律 二度二型以上房室传导阻滞 急性心肌梗死24ｈ内 病态窦房结综合征 预激综合征伴室上速 舒张功能衰竭 拟行电复律24小时内 预防性用药 对心脏病患者手术前后常规应用洋地黄并不适宜，但已有心力衰竭表现或过去曾有过心力衰竭的患者，应给予洋地黄 准备进行心脏手术的患者，术前洋地黄预防治疗，术前停用两天 缩窄性心包炎心包剥离术前用洋地黄可预防术后严重心力衰竭和心源性休克 洋地黄的使用方法 旧的观点把达到最大疗效而不出现毒性反应的状态称为洋地黄化，所需的量即洋地黄化量或饱和量