医疗保险知识讲座教材教学课件.ppt

1、建立统筹基金的作用 实现医疗保险基金的互助共济、统筹调剂，较好地分散风险、均衡负担 有助于实现社会公平 2、统筹基金支付范围 支付住院医疗费用 支付家庭病床医疗费用 支付门诊特殊疾病医疗费用 3、住院病人如何统筹基金？ ⑴每次使用统筹基金前，个人应首先缴纳“起付标准”规定的费用后（即门槛费） ， ①起付标准确定？ ②为什么要设起付标准？ 我市确定的起付标准 第一次住院 第二次住院 第三次住院 家庭 病床 一级医院 6%（360） 4%（240） 2%（120） 2%（120） 二级医院 8%（480） 6%（360） 4%（240） 2%（120） 三级医院 10%（600） 8%（480） 6%（360） 2%（120） ⑵统筹基金支付起付标准至最高支付限额之间的医疗费用。 　　上年度在岗职工平均工资总额的4倍左右 　　目前我市年度内统筹基金最高支付限额为29000元。 ⑶统筹基金支付住院费用时，个人负担比例是如何确定的？ 根据“以收定支、收支平衡”的原则，并且采用“分段计算，累加负担”的办法进行计算。 医院等级 在职 退休 起付标准 至10000元 三级医院 20% 15% 二级医院 15% 10% 一级医院 10% 5% 10000元 至统筹基金最高支付限额 三级医院 15% 13% 二级医院 10% 8% 一级医院 5% 3% 三、多层次医疗保障体系 大额补充费医疗补充保险 公务员医疗补助（或企业补充医疗保险） 商业保险 社会救助保险 （一）、大额医疗费补充保险 我市的医疗保险制度规定，用人单位和个人在参加基本医疗保险的同时，须同时参加大额补充医疗保险。目前缴费标准为72/人.年（参保不足12个月者，按6元/人.月）。此费用可由单位和职工个人共同负担，具体比例由各用人单位确定。 大额医疗费补充保险，是用于解决最高支付限额以上的医疗费用。其运做方式，我市是由医保中心负责征收，委托商业保险公司运做。一个参保年度内最高支付限额以上的住院医疗费用，在赔付时也是按照基本医疗保险的服务范围和标准进行结算，个人负担均为10%，年度最高赔付额为18万元。 （二）、企业补充医疗保险 基金全部由企业筹集，比例控制在本企业上年度工资总额2%至4%以内。 由企业本着“以支定收、略有结余”的原则自己建立。 企业补充医疗保险基金主要用于支付： 1、统筹基金最高支付限额以上费用； 2、基本医疗保险中个人负担较重的医疗费； 3、本企业医疗照顾人员按规定补助的医疗费用。 （三）、公务员医疗补助办法 筹资比例：由同级财政按上年度职工工资总额的6%列入财政预算 使用渠道：1、以2%划入个人账户；2、支付大额补充医疗补充保险的保费；3、享受医疗补助人员住院期间起付标准以上至最高支付限额以下按基本医疗保险规定应由个人负担费用的补助。 四、关于最低缴费年限的规定 男职工30年，女职工25年。 老人老办法 中人中办法 新人新办法 （一）老人： 新制度建立前退休人员，不执行最低缴费年限。 新制度建立前参加工作的人员，其工作年限视同缴费年限； （二）新人： 新制度建立后参加工作的人员，从参保之月起开始计算缴费年限。 （三）中人： 视同缴费年限截止社会保险经办机构通知参保的时间。我市视同缴费年限的截止期限为2003年9月30日。 不足最低缴费年限在办理退休手续时，应按当年的当年社会平均工资和缴费比例，一次性由单位和个人补齐相差年限的费用。 视同缴费年限截止期限 我市基本医疗保险视同缴费年限的截止期限，统一确定为2003年9月30日 五、参保人员市外就诊 1、出差、旅游、探亲、学习等； 2、退休人员异地安置、长期居住 3、长期外派人员。 十、相关人员参加医保办法  一、为什么要实行医疗保险制度？ 是大势所趋 是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要 是建立社会主义市场经济体制的必然要求 是提高广大职工健康水平的重要措施 （ 一）、是大势所趋 我国公费劳保医疗制度的本质 公费劳保医疗制度的弊端 公费劳保医疗制度缺陷的突出表现 我国公费劳保医疗制度的本质 我国公费、劳保医疗制度是50年代在计划经济体制下建立是单位福利制度。单位和职工之间存在特有的隐性契约：即职工在工作期间以不含医疗费用的低工资方式获得劳动报酬，其必要的劳动收入的一部分留在企业或者通过企业上缴国家，国家则相应地对职工的收益预期做出承诺，即提供永久性就业和社会保障， 在职工生病时支付医疗费用。这样实际上形成了国家通过国有资产作担保对职工给予承诺，其退休以后的医疗费用由国有资产及其增益承担。职工在劳动期间应得的医