液体复苏的临床实施.ppt

* 低血容量的判断主要依靠病史+查体+实验室检查+无创或有创血流动力学监测和补液实验。如患者出现皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间延长、心动过速心率＞100次/，呼吸频率(低灌注时加快)，收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降40mmHg）脉压差减少（20mmHg），尿量＜0.5ml/hr·kg，如果有置管者中心静脉压（CVP）＜5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg 提示我们患者可能容量不足。 * 我们推荐对全身性感染诱发组织低灌注患者（本文定义为经过最初的液体冲击后20ml/kg持续低血压或者血乳酸浓度≥ 4 mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。 * EGDT最初6小时内的复苏目标包括：中心静脉压(CVP)8-12mmHg，（机械通气 12~15mmHg）。 平均动脉压(MAP)≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度 (SvO2)≥65%。 * 指南推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏时，早期液体复苏的量至少为30ml/kg的晶体液(可能包含部分等量的胶体)，有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度 (1C)。对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗 (1C)。 * 对于严重创伤的液体复苏则有两种观念，传统的概念是充分液体复苏：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏。 * 未控制出血的失血性休克是低血容量休克一种特殊类型 ，近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压患者(收缩压90mmHg)死亡率和并发症的影响，即刻复苏组死亡率显著增高，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高。所以限制液体（低压）复苏的概念被提出：即在活动性出血控制前应限制液体复苏，称为限制液体（低压）复苏。 * 但是早期限制性液体复苏是否适合各类失血性休克，需维持多高的血压，可持续多长时间尚未有明确结论。对于低血容量休克合并颅脑损伤患者，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键，颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低,则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害,进一步加重颅脑损伤因此，一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克患者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内灌注压，而不宜延迟复苏。允许性低血压在老年患者应谨慎使用，在有高血压病史的患者也应视为禁忌。因此，2007指南建议：- - - * 胶体溶液和晶体溶液的主要区别在于,胶体溶液具有一定的胶体渗透压（COP）而两者分布容积明显不同。研究表明：应用不同晶体和胶体滴定复苏达到同样水平的充盈压时，它们恢复了同等程度的组织灌注[96]。多个荟萃分析表明，对于创伤、烧伤和手术后的患者，各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对患者病死率的不同影响[97-100]。其中，有临床荟萃分析显示,尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液,两者对肺水肿发生率、住院时间和28d病死率均无显著差异[97]。 * 液体复苏是把双刃剑，做的好能够及时迅速恢复有效循环血量，改善组织缺氧, 做得不好呢，不仅不能达到预期的目的，还会给患者带来更为严重的伤害：比如肺水肿、多脏衰甚至是死亡。 * 低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注。因此必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路（14－16号），在紧急容量复苏时应该不首先选择放置中心静脉导管，肺动脉导管和中心静脉三腔导管的内径不足以进行容量复苏 * 低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注 * 血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据,组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准. * 有效的监测可以对低血容量休克的病情和治疗反应做出正确及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善患者的预后。一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而，这些指标在休克早期阶段往往难以看到明显的变化。皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度。但是，这些症状并不是低血容量休克的特异性症状。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一，但是心率不是判断失血量多少的可靠指标。比如较年轻