充装证申请表.doc

附件3-1 气瓶充装许可申请书（式样） 气瓶充装许可申请书 单位名称 原充装许可证编号 充装单位标识 企业性质 组织机构代码 单位地址 邮政编码 电子邮箱 电话（区号） 传 真 主管部门 法定代表人 手机号码 技术负责人 手机号码 ? 单位印章： 申请日期： 年 月 日 新疆维吾尔自治区质量技术监督局制 ? 附件3-2 充装许可申请表上报时 应附以下见证材料 ? 1、??????? 2、??????? 3、??????? 4、??????? 附件3-3 气瓶充装单位基本情况表 现有固定资产总额 ? 气体储存能力(M3) ? 充装气体种类 ? 充装气体名称 ? 单位职工总数 ? 持证充装人数 ? 设备安装施工单位 ? 安装监督检验单位 ? 气瓶定期检验 单位名称 检验单位 钢印号 ? 自有产权气瓶数量 （只） 种 类 数 量 已建档的用 户气瓶数量 种 类 数 量 ? ? ? ? ? ? ? ? 充装单位意见 法定代表人（签字） ? （公章） 年 月 日 地、州、市安全监察机构审核意见 ? ? ? ? （公章） 年 月 日 ? 附件3－4 充装单位主要人员基本情况表 姓 名 性别 年龄 部门岗位 职务 职称 持证情况（或操作证编号） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：部门岗位填写技术负责人、充装操作人员、安全员、充装前气瓶检验员、化验员、汽车罐车驾驶员、押运员等。 附件3-5 充装单位充装设备、仪器情况 ? 序号 设备、仪器名称 规格和型号 数量 制造单位 名 称 完好情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 自治区安全监察机构意见 负责人： 日期： 年 月 日 自治区质量技术监督局意见 负责人： 日期： 年 月 日