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特殊人群血脂管理 儿童血脂管理 　血脂异常严重威胁儿童青少年健康，但医学界对此认识不足，认为血脂异常是成人疾病。其实心血管疾病（CVD）起源于儿童青少年时期，且与血脂异常有关。CVD预防应从儿童青少年开始，饮食干预是治疗血脂异常的基础，也是药物治疗成功之前提。仅对于家族性高胆固醇血症儿童，医生才应考虑药物治疗；至于其他血脂异常儿童，医生更应关注饮食调整和潜在代谢紊乱治疗。膳食摄入胆固醇量与胆固醇水平密切相关，医生应改变患儿的营养摄入和饮食习惯，鼓励摄入低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食；同时改善生活方式，控制肥胖非常关键。 　流行病情况及筛查方法 　　基于是否继发于全身性疾病，儿童青少年血脂异常分为原发性、继发性两种。前者多见，主要由于先天基因缺陷所致，以家族性高胆固醇血症（患病率为0.2%）和家族性混合型高脂血症（患病率为1%~2%）多见。我国儿童青少年血脂异常发生率呈上升趋势，2004年数据显示，在近2万名北京市儿童青少年中，高脂血症总检出率为9.61%。 　　并非所有血浆胆固醇水平升高儿童在成年时，一定会发展为高胆固醇血症。普查会给许多青少年过早“贴上”疾病“标签”，导致降脂药物的滥用，我国《儿童青少年血脂异常防治专家共识》（共识）建议仅对儿童青少年血脂异常高危人群进行选择性筛查。儿童青少年血脂异常的诊断主要依靠实验室检查，然而目前国际上仅有对总胆固醇（TC）的标准化质控方法，血脂实验室检测方法尚待规范。 　预防及治疗 　　饮食干预?对儿童患者可能是最佳选择。 　2岁以下婴幼儿不应接受饮食干预。因为脂类是生命细胞基础代谢必需物质，胆固醇对儿童生长发育、特别是中枢神经系统发育有重要作用，对婴幼儿来说不可缺少。不适当的低脂饮食及热量消耗可导致生长发育停滞、佝偻病、维生素B12缺乏和低钙血症等。 　　饮食干预可将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低不超过10%～15%。因此，短时间的饮食治疗无法显著降低胆固醇水平，但饮食干预继续至成年则可降低CVD发生率。 　　饮食治疗无效需要药物治疗者，也需继续饮食干预。有专家建议，家族性高胆固醇血症患者应接受更为严格的饮食干预治疗措施。 药物治疗? 　有效、安全性并举，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀获准。 　　轻中度血脂异常患儿接受饮食治疗可使血脂水平降至正常；对于重度及部分中度血脂异常患儿，可能须在饮食控制的前提下接受药物干预，才能达到治疗目标值。药物治疗须考虑儿童特点。 　医生应特别关注调脂药物对儿童青少年的安全性，特别是药物对生长发育的可能影响。 　　胆汁酸螯合剂是1992年美国国家胆固醇教育计划推荐治疗儿童和青少年血脂异常的首选药物，副作用少；但儿童不易耐受及接受，顺应性差，疗效欠佳，很难实现目标LDL-C水平。 他汀类药物治疗儿童青少年血脂异常，有效性和安全性与成人类似。在家族性或严重性高胆固醇血症儿童青少年中，与树脂类药物的短期应用效果相比，他汀类药物治疗的安全性和可靠性更好，不良作用并未增加。目前，基于在家族性高胆固醇血症儿童中完成的临床研究结果，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀获得美国食品与药物管理局“儿科标签”，值得被推荐。他汀类药物超长期应用的安全性和顺应性、剂量对疾病转归的影响尚需进一步明确。烟酸、吉非贝齐、对氨基水杨酸、右旋甲状腺素和安妥明等未被推荐为儿童青少年常规降脂药物。 　他汀类药物一般不被考虑用于治疗杂合子家族性高胆固醇血症，10~18岁患儿根据病情选用。如存在第一级亲属CVD家族史，可考虑在18岁以前治疗。虽然儿童应用他汀治疗尚无致死性伤害的病例报告，但青少年如采用他汀治疗，医师将劝告女性避免怀孕。 女性血脂管理 调脂治疗对女性CAD一级预防作用 　　　在无CAD病史的高危男性中，调脂治疗的保护作用已得到证实，然而，调脂治疗对女性的作用证据不足。已有2项荟萃分析证实了在TC正常或升高女性中调脂治疗一级预防的作用。结果显示，在男性和女性中，总死亡率和CAD事件发生率一致。JUPITER研究（随机对照设计）发现，在无CAD病史的高危女性患者中，他汀类药物治疗使总死亡风险下降12%，男性和女性之间的疗效并无明显差异。因此，心血管疾病风险较高女性应当与男性一样，考虑接受他汀类药物进行一级预防。 　调脂治疗对女性CAD二级预防作用 　　调脂治疗对女性患者的二级预防疗效有更多大样本量的随机临床研究资料，研究结果一致显示调脂治疗可降低心血管事件发生率，总死亡率并未降低。既往研究显示，8272例CVD女性接受他汀治疗，心血管死亡率、心肌梗死和总CAD事件发生率分别下降26%、29%和20%；CTT荟萃分析也表明女性患者接受二级预防的总体获益与男性相似。因此，针对女性的二级预防应包括以他汀为基础的调脂治疗，推荐内容和治疗目标与男性相同。 　非他汀类调脂