肘部尺神经卡压教材教学课件.ppt

有时会有多个部位的卡压。1973年，Upton和McComas注意到一些周围神经卡压的病人同时也伴有颈神经根的卡压。他们发现某一处受卡压而尚可代偿，一旦再有一处卡压则会明显影响轴浆运输，导致功能障碍。他们称之为“double crush”。有时也会有三处同时卡压，即“triple crush”。 同时还应考虑到病人的体质，比如代谢性疾病（糖尿病、甲状腺功能减低），酗酒，恶性肿瘤，维生素缺乏。这些情况下也可引起神经症状。 伴有上述疾病并不排除同时有神经卡压的可能性。 Guyon管（腕尺管、腕尺侧神经血管间隙）卡压：手尺背侧感觉，环小指屈指深肌力，腕尺侧Tinel征，电生理检查（神经传导）。 分类 1950年，McGowan分为三级： 轻度：有麻木和感觉异常，无肌力下降 中度：有骨间肌的萎缩 重度：手内肌完全瘫痪 中度与重度的区别仅在于肌肉无力的程度。 非手术治疗 尺神经卡压可分为急性、亚急性和慢性。 急性卡压常由一次肘内侧钝击伤或骨折引起。也有习惯性过度牵拉神经引起急性起病的。 亚急性卡压指发病需数天至数周的情况。常见于肘关节经常屈曲、长期卧床等。 急性或亚急性卡压在去处诱发因素后一般可有缓解。如防止肘内侧受压，避免屈肘，调整桌椅键盘水平，注意睡眠姿势等。 如果主观难以控制，可以暂时固定肘和腕关节。一般维持屈肘35~40度，腕中立位，3~4周。注意避免石膏或支具压迫肘内侧。 可以用非甾体抗炎药。 不主张局部注射类固醇。 保守治疗后仍有疼痛、麻木、感觉异常时，可考虑手术治疗。 如果不伴有肌无力，并不急于手术。这取决于患者的主观症状，如果严重影响工作生活时，则建议手术。如果患者此时不愿手术，应每6~8周复查，检查肌力。如果出现肌力下降则建议手术，无论症状有否改善。 轻度的肌肉无力，3~4月无改善也是手术指征。 对于慢性卡压患者，保守治疗一般无效，应手术治疗。 手术效果取决于多方面。包括患者年龄，卡压的时间，麻木的程度，肌力下降的程度。当神经支配密度减低，两点辨别试验异常时，预后不佳。有肌肉萎缩时，预后不佳。 可能出现手术后感觉和肌力改善不明显，甚至没有改善，特别是手内肌萎缩的患者。患者术前一定要认识到这种手术是姑息性的，而非治疗性。 手术治疗 肘部尺神经病变的手术治疗可以追溯到1816年，当时Earle是将病变的神经段切除。Andrae(1889)和Sherren(1908)进行了类似的手术，所不同的是他们将神经重新缝合。效果可想而知。 第一例有效的病例出现于1898年，Curtis首创了神经移位手术。此后，各种类似的手术相继出现。大致可分为两类：即减压而不移位（包括原位减压和内上髁切除）和减压并且移位（包括皮下、肌内、和肌下移位）。 原位减压 1922年，Farqhuar Buzzard首先介绍。起初指的是将神经穿尺侧腕屈肌两头之间的部分（后称为肘管）减压。这种手术仅涉及切除Osborne韧带，在所有手术方法中，并发症最少。 以前曾建议将切开的韧带于神经基底重新缝合以减少瘢痕，但现在发现这样会造成新的卡压，应当避免。 避免在内上髁沟以近减压，过大的松解范围会造成神经滑脱，引起新的卡压。比较安全的是在内上髁与鹰嘴连线以远进行减压。 肘部尺神经卡压 Introduction 尺神经肘部卡压仅次于腕管综合征，为上肢第二位常见的神经卡压。 尺神经在肘部的走行，从近侧的Stuthers弓到远侧穿出尺侧腕屈肌，共5处可发生卡压。最易发生卡压的2处为内上髁沟(epicondylar groove)和穿尺侧腕屈肌两头处(即狭义的肘管，cubital tunnel)。 Introduction 对于急性和亚急性卡压首选非手术治疗，包括休息，避免屈肘，有时需中度伸直位固定。 慢性卡压，尤其是伴有肌力减退者，适宜手术治疗。手术方法有2大类，减压而不移位（包括原位减压和内上髁切除）和减压并且移位（包括皮下、肌内、和肌下移位）。 解剖 从肘上10cm至肘下5cm，共5处可发生卡压。 Struthers弓（近端）至内上髁（远端） 内上髁附近 内上髁沟/鹰嘴沟(epicondylar or olecranon groove) 尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间 穿出尺侧腕屈肌处 部位1 Struthers弓（近端）至内上髁（远端） Struthers弓是一种肌筋膜带，位于内上髁近侧8cm，宽1.5~2cm，斜行从尺神经表面经过。其前界为内侧肌间隔，外界为三头肌内侧头来的深部纤维。 注意不要与Struthers韧带混淆，后者连接肱骨内侧的髁上突(supracondylar spur)和内上髁嵴与内上髁交界处，与正中神经卡压有关。 部位1 不出现Struthers弓时，内侧肌间隔可造成卡压（常见于尺神经向前脱位和手术前移时没有充分切除内侧肌间隔） 肱三头肌内